Venerável Gangxiao: Terapia ECT para Doenças Difíceis — Capítulo 8: A Perspectiva Médica do Freudismo

Capítulo 8: A Perspectiva Médica do Freudismo

1. O Que É o Inconsciente?

Costumávamos presumir que todo o comportamento humano é governado pela consciência. Penso nas roupas de que preciso e vou comprá-las — a psicologia era o estudo da consciência. O Dr. Freud argumentou que essa visão está errada. O comportamento humano é moldado não apenas pela consciência, mas também pelo inconsciente, e a psicologia deve estudar ambos.

Então, o que é o inconsciente?

Não vou citar uma definição formal aqui. Em vez disso, vou descrever algumas de suas principais características e funções, o que deve lhe dar uma noção geral do que é. As definições são precisas, porém abstratas, e difíceis de compreender.

A psique humana inclui, no mínimo, tanto a consciência quanto o inconsciente. Imagine um iceberg: o inconsciente encontra-se abaixo da linha d'água, a consciência acima dela. A parte abaixo nos é desconhecida, embora seja muito maior. Geralmente não temos consciência do inconsciente, mas ele exerce um poder enorme, moldando constantemente nosso comportamento. Seu conteúdo é em grande parte instintivo e pode ser imoral; a consciência, em contrapartida, é social e deve atender às exigências morais. O inconsciente opera segundo o princípio do prazer; a consciência opera segundo o princípio moral. Em condições normais, a consciência pode reprimir o inconsciente, impedindo que seus aspectos mais sombrios venham à tona, para que nossa conduta atenda aos padrões morais da sociedade. Toda a função da educação e da cultura é fortalecer esse controle repressivo. Contudo, a moralidade social também deve, em certo grau, acomodar o inconsciente — chegando a um compromisso que satisfaça as exigências instintivas dentro de limites definidos. O sexo dentro do casamento, por exemplo, não é considerado adultério. A maior parte do inconsciente cresce por si mesma no escuro, mas parte dele é constituída por material que caiu de fora — experiências traumáticas ou desagradáveis que foram esquecidas, por assim dizer, lançadas em seu abismo.

Freud, portanto, dividiu a personalidade em três partes: o superego, o ego e o id. O id é inconsciente e pode incluir o lado egoísta de uma pessoa — o aspecto mesquinho e pequeno. O superego é consciente; é o eu ideal — o aspecto nobre e virtuoso. Na realidade, porém, não somos nem puramente mesquinhos nem puramente nobres, nem puro id nem puro superego, mas ego — um compromisso de ambos. Às vezes agimos com mesquinhez, outras com nobreza; fizemos boas ações e coisas que preferimos esconder; tivemos pensamentos elevados e pensamentos vergonhosos demais para serem ditos.

Por que fazemos coisas que não queremos que os outros saibam? Por que temos pensamentos vergonhosos demais para serem expressos? O inconsciente nos compele — o id nos compele. Como diz o ditado, cada pessoa é metade besta, metade anjo. Esse é precisamente o ponto.

2. A Existência do Inconsciente

O inconsciente realmente existe? Sim, existe. Freud reuniu muitos exemplos convincentes da vida real para provar sua existência. Pessoas comuns já tiveram lapsos e sonhos, e é por isso que Freud dedicou obras inteiras a procurar evidências do inconsciente em lapsos e sonhos. Esses exemplos não são dramáticos nem chamativos, mas são certamente abundantes. Para tornar o caso mais claro, é melhor observar exemplos extremos — pessoas anormais, pessoas doentes. Podem não ser numerosos, mas são típicos.

Transtorno Obsessivo-Compulsivo — Código 55.1 da Classificação Chinesa de Transtornos Mentais.

Definição: Uma neurose cujo quadro clínico principal consiste em sintomas obsessivos. Sua característica definidora é a coexistência de compulsão consciente e resistência consciente a ela; a tensão entre as duas deixa o paciente profundamente angustiado. O paciente sabe que as obsessões são anormais, mas não consegue escapar delas. Em casos de longa data, o transtorno pode se estabilizar em ações predominantemente rituais que trazem algum alívio para a angústia mental, mas, nesse estágio, o funcionamento social fica gravemente prejudicado.

As manifestações possíveis incluem: ① Pensamentos obsessivos — lembranças obsessivas e imagens mentais vívidas; ② Emoções obsessivas — medo intenso de perder o controle de si, de ter um colapso mental ou de cometer um crime; ③ Impulsos obsessivos — impulsos frequentes de agir imediatamente, ou impulsos internos poderosos, sem que o paciente de fato aja de acordo com eles, o que causa grande sofrimento (por exemplo, o terror de jogar um bebê pela janela); ④ Atos compulsivos — ceder aos pensamentos obsessivos por meio de lavagem repetida das mãos, verificações repetidas, pedidos de reasseguramento, ou a realização de rituais contrários à obsessão.

A consciência sabe claramente que a pessoa não deveria pensar ou agir dessa forma, mas ela se tornou "neurótica" — a consciência já não consegue direcionar seus pensamentos e comportamentos. O inconsciente se tornou poderoso demais; está prestes a romper a superfície, já nos permitindo vislumbrar um canto de si mesmo. O inconsciente conduz o pensamento e a ação; a consciência não consegue nem administrá-lo nem reprimi-lo.

Freud citou o seguinte caso:

Uma jovem de dezenove anos, desesperada para dormir, declarou que precisava de silêncio absoluto à noite e que todo som precisava ser eliminado. Por isso, ela realizava uma série de tarefas: parava o relógio grande do quarto e tirava todos os relógios menores do cômodo, inclusive o relógio de pulso na mesa de cabeceira. Todos os vasos de flores e jarras precisavam ser colocados com cuidado sobre a escrivaninha, para que nada caísse e fizesse barulho durante a noite. Ela mesma sabia que esses motivos eram frágeis: mesmo que o relógio pequeno ficasse sobre a mesa, o tique-taque dele seria inaudível; e mesmo que se pudesse ouvi-lo, o ritmo constante de um relógio na verdade ajuda a adormecer. Ela admitia que os vasos de flores e as jarras deixados onde estavam certamente não cairiam, e que o medo era infundado. No entanto, outras partes do seu ritual nem sequer serviam ao objetivo de manter o silêncio: ela insistia que a porta entre o quarto dela e o dos pais ficasse entreaberta. Para isso, ela colocava vários obstáculos na soleira da porta — o que só parecia convidar mais barulho. Os rituais mais importantes, porém, giravam em torno da cama. O travesseiro comprido na cabeceira da cama não podia encostar na estrutura de madeira. O travesseiro pequeno precisava ser disposto sobre o comprido em formato de diamante, e ela apoiava a cabeça exatamente em um dos cantos do diamante. Antes de puxar o edredom de plumas, ela precisava sacudir as penas para que se acomodassem para baixo, depois alisá-las de novo. Havia muitos outros detalhes desse tipo; não vou listá-los todos. Não imagine que essas pequenas tarefas corriam bem — a cada passo ela temia não tê-las feito corretamente e precisava tentar de novo e de novo, repassando cada ponto, duvidando de um, depois do outro. O resultado era que sempre levava várias horas até que ela e os pais pudessem descansar.

Isso é o inconsciente em ação: ele faz com que o paciente se comporte e pense dessa forma, e os protestos da consciência não valem de nada. No caso que o professor Yang Desen escreveu para a entrada sobre transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) no Critérios de Classificação e Diagnóstico dos Transtornos Mentais da China, o paciente era atormentado quase até a morte por pensamentos sem sentido.

Em alguns casos de esquizofrenia, por outro lado, o mal vence o bem — o inconsciente de fato sobrepuja a consciência. A pessoa fica totalmente sob o controle do inconsciente; a força da consciência (o eu social e moral) parece desaparecer, e não resta nenhum traço de razão. Ele pode até ouvir vozes de comando (alucinações auditivas) e matar alguém ou cortar o próprio pulso, insistindo que alguém lhe ordenou que fizesse isso. Quem deu a ordem? O inconsciente.

Em pacientes com transtornos afetivos, por sua vez, os demônios do inconsciente se levantam contra a consciência, e as duas forças estão mais ou menos igualadas. Num momento, o inconsciente vence: o paciente fica eufórico, tagarela, hiperativo, exaltado, até grandioso. No momento seguinte, o inconsciente é derrotado: o paciente fica desanimado, apático e pode achar que a morte seria preferível.

A luta entre a consciência e o inconsciente é, de fato, contínua. Em pessoas normais, a consciência leva a melhor e mantém o inconsciente sob controle. Quando esse domínio escapa, é como se um tigre enjaulado tivesse se soltado — ele passa a manipular e controlar a pessoa, que acaba enlouquecendo.

Portanto, sim, o inconsciente é real.

3. O Inconsciente e a Doença

O inconsciente quer se expressar, mas a consciência nem sempre permite que ele venha à tona. Às vezes, o inconsciente se disfarça para passar despercebido pela censura da consciência e emerge de forma distorcida. Isso é especialmente claro na histeria.

Tomemos novamente o caso de Dora, mencionado anteriormente. Inconscientemente, ela se sentia atraída pelo belo e bem-sucedido Sr. K — um homem de atratividade masculina madura que a amava. Conscientemente, ela sabia que isso era proibido: a diferença de idade era grande, o Sr. K era um homem casado, amigo de seu pai. Então, quando o Sr. K a levou para sair, ela foi de bom grado e se divertiu — o inconsciente em ação. Mas quando ele a beijou, ela o esbofeteou, e depois acabou atormentada a ponto de adoecer — novamente, o inconsciente em ação.

Tosse nervosa: para evitar uma gravidez, ela poderia fazer sexo oral, mas isso era um pouco nojento — por isso desenvolveu uma tosse. Dor abdominal: se o Sr. K tivesse conseguido o que queria, ela já teria dado à luz — por isso sua barriga doía. Claudicação: se o Sr. K tivesse conseguido o que queria, ela teria caído — por isso ela mancava.

Na consciência, a doença é sempre desagradável, mas no inconsciente não precisa ser. O inconsciente pode ver vantagens em estar doente, e assim um motivo inconsciente para a doença acaba se instalando. Com tais doenças, até mesmo o que parece um pequeno mal-estar que deveria desaparecer com o remédio certo pode ser muito difícil de curar para o médico. O motivo: adoecer tem seus benefícios. Um diretor de fábrica com finanças desorganizadas, que sabe que não poderá prestar contas de si mesmo, pode adoecer — chegar a desenvolver uma série de queixas, perder a voz, ficar parcialmente paralisado, apresentar febre de origem desconhecida. O tratamento sintomático pode fazer pouco efeito. O Dr. Jung chegou a defender que, em alguns casos de doença, os médicos não deveriam sequer buscar a cura, mas deixar que o paciente se refugie na própria doença para escapar de responsabilidades que não consegue arcar com — sociais, econômicas ou legais. Freud afirmou que, ainda que esses pacientes saltem de médico em médico, sua motivação para se recuperar não é tão forte quanto eles próprios acreditam. Uma criança pequena, que deseja atenção extra da mãe, pode chorar a ponto de vomitar, ou apresentar febre. Os adultos fazem o mesmo: usam a doença para se esquivar de responsabilidades ou para despertar a preocupação dos outros — e ambas as estratégias funcionam. Tais doenças são a obra-prima do paciente. Um candidato ao exame de ingresso universitário que não tem certeza de que será aprovado, mas não consegue encarar a ideia de contar aos pais, é especialmente propenso a adoecer. O Sr. K e sua esposa não se dão bem — quando ele viaja a trabalho, ela se recupera e fica cheia de vida; quando ele volta para casa, ela murcha e fica especialmente propensa a problemas ginecológicos, tudo porque não quer cumprir com seus deveres conjugais. Quando os fardos da vida ficam pesados demais, surgem dores nas costas e nos ombros; a dor só desaparece quando o peso diminui.

Dizer essas coisas aos pacientes, fazer "trabalho ideológico" com eles, não funciona — fica aquém do objetivo terapêutico, pois a persuasão geralmente alcança apenas a consciência. É tão inútil quanto dizer a alguém para não lamentar a perda de um filho. Você insta um paciente deprimido a se reerguer, mas ele não consegue, e os sintomas físicos ligados à depressão também não desaparecem. Só quando o paciente, no âmago da psique, no nível do inconsciente, sente de fato que "não é nada demais, esqueça, não precisa levar isso tão a sério" é que ele consegue se aliviar, se reanimar e deixar a doença ir.

Quanto à recuperação, é preciso que as circunstâncias mudem. Quando uma campanha política se encerra, ou quando uma auditoria financeira termina sem que problemas sejam descobertos, pacientes que estavam do lado errado da campanha, ou diretores cujas finanças estavam em desordem, acabam se recuperando. Uma pequena dose de remédio — mesmo um que tenha sido inútil antes — agora funciona, aureolando a reputação do médico como um fazedor de milagres. Na verdade, a recuperação aconteceria de qualquer forma, sem remédio algum.

Em medicina psicossomática, há uma noção chamada "via habitual patológica". Quando um sintoma aparece e é absorvido pelo motivo inconsciente da doença, da próxima vez que a pessoa se deparar com um problema e quiser fugir para a doença, em qual delas ela escorregará? Na mais fácil: aquela que já teve. Assim, uma única doença é explorada em diferentes momentos por diferentes causas psicológicas. Freud acreditava, portanto, que os fatores corporais na histeria são bastante estáveis, enquanto os psicológicos são variáveis — o que a torna uma doença tão profundamente enraizada.

O inconsciente, então, é uma causa na formação da doença.

Essa conclusão se aplica não apenas à histeria, mas também às doenças orgânicas. Como o próprio Freud disse: "Sempre que eles têm uma condição orgânica patológica — talvez uma inflamação ou uma lesão — isso muitas vezes basta para que os sintomas se formem a partir de então, e os sintomas reais são imediatamente absorvidos como ferramentas pelas fantasias inconscientes que buscam expressão." Assim, parece abranger também condições orgânicas como inflamações e lesões.

4. Como o Inconsciente Pode Ser Influenciado?

Como mencionado antes, o inconsciente vive na escuridão, e a luz do sol da consciência não o alcança com facilidade. Mas em alguns casos, os conteúdos da consciência podem entrar no inconsciente — como no esquecimento, quando algo da consciência cai na escuridão e passa a fazer parte dela. Certa vez, Dora estava terrivelmente irritável, sem saber por quê. Pelo tratamento analítico de Freud, descobriu-se que aquele dia era o aniversário do Sr. K. Nos anos anteriores, nesse dia, o Sr. K a teria convidado para um passeio agradável e uma comemoração; desde a bofetada, ela perdera essa oportunidade, o Sr. K não a convidava mais, e ela havia empurrado o aniversário dele para o inconsciente. Mas empurrá-lo para o inconsciente não é o mesmo que fazê-lo desaparecer. Ele continuava ali, ainda exercia seu efeito — quando nenhum convite chegava, ela ficava tão angustiada como se, na realidade, estivesse esperando por um amante que nunca aparecia.

O exemplo mais famoso de influência deliberada sobre o inconsciente é a sugestão pós-hipnótica.

Em 1889, o renomado especialista em hipnose Bernheim realizou um experimento. Uma mulher sob hipnose recebeu a instrução de que, depois de acordar, em determinado momento, abriria um guarda-chuva que estava no canto da sala. Após sair do transe, ela executou a instrução exatamente. No início, não sabia por que de repente havia querido abrir o guarda-chuva. Quando perguntada, disse que parecia querer verificar se o guarda-chuva era dela. O motivo obviamente não correspondia à realidade — não havia necessidade de abri-lo; colocá-lo no meio da sala já teria sido suficiente para ver que não era o guarda-chuva dela. Claramente, tratava-se de uma racionalização improvisada na hora. Ela ofereceu sua explicação de boa-fé e tinha certeza de que sua ação fora voluntária. Então Bernheim a questionou e a pressionou repetidamente, e por fim a paciente se lembrou da verdadeira razão: lembrava-se de que alguém lhe havia dito para realizar o estranho ato de abrir o guarda-chuva e colocá-lo no meio da sala em um horário determinado.

É assim que o hipnotizador atua como uma força externa sobre a motivação inconsciente.

Como observado antes, Freud também apontou que experiências traumáticas podem entrar no inconsciente.

Para fins terapêuticos, às vezes é necessário influenciar e remodelar deliberadamente o inconsciente, conduzindo-o numa direção positiva. A psicanálise é uma técnica que age sobre o inconsciente e pode torná-lo consciente — mas o curso do tratamento é, infelizmente, muito longo.

O choque pode ser visto como um trauma que se instala no inconsciente e age sobre ele. Se o momento e a intensidade forem bem calibrados — levando o choque e a provação apenas até o ponto necessário, deixando o paciente atravessar uma espécie de morte — a noção "Que mais há para se preocupar? Basta viver bem" pode ser inserida no inconsciente, onde começa a moldar o comportamento como um motivo inconsciente.

A calibragem é fundamental aqui. Como nas experiências de quase-morte descritas antes, a sequência é primeiro medo e raiva, e só no fim emergem emoções positivas; parar na fase do medo seria desastroso. Uma provação levada até certo ponto e depois aliviada pode curar — mas, se não for longe o suficiente ou se prolongar demais, causa doença. O ideal é que a provação venha e se suspenda rápido. A ECT satisfaz razoavelmente esse requisito, e o grau de provação atinge o nível necessário.

Referências:

1. Psiquiatria, de Shen Yucun, People's Medical Publishing House, 3ª edição.
2. Medicina Comportamental, de Yang Desen, Hunan Normal University Press, 1ª edição.
3. A Natureza e o Tratamento da Neurastenia, de Morita Shoma (Japão), trad. Zang Xiuzhi, People's Medical Publishing House, 1ª edição.
4. Conferências Introdutórias sobre Psicanálise, de Sigmund Freud (Áustria), trad. Gao Juefu, Commercial Press, 1ª edição.
5. Psicologia Analítica: Sua Teoria e Prática, de Carl Jung (Suíça), trad. Cheng Qiong, SDX Joint Publishing Company, 1ª edição.
6. Prevenção e Tratamento de Doenças Mentais, de He Ji e Zhang Xiyuan, Tianjin Science and Technology Press, 1ª edição.
7. Critérios Diagnósticos e Casos para Doenças Mentais na China, de Yang Desen, Hunan University Press, 1ª edição.
8. "O Status da Pesquisa sobre Experiências de Quase-Morte", de Feng Zhiying e Liu Jianxun, Medicina Estrangeira: Seção de Psiquiatria, 1986, n. 2.