Vénérable Gangxiao : la thérapie par ECT pour les maladies difficiles — Chapitre 8 : La perspective médicale du freudisme

Chapitre 8 : La perspective médicale du freudisme

1. Qu'est-ce que l'inconscient ?

On a longtemps cru que tout le comportement humain était régi par la conscience. Je réfléchis aux vêtements dont j'ai besoin, et je vais les acheter — la psychologie se résumait à l'étude de la conscience. Le Dr Freud soutenait que cette vision était fausse. Le comportement humain est façonné non seulement par la conscience, mais aussi par l'inconscient, et la psychologie doit étudier les deux.

Qu'est-ce donc que l'inconscient ?

Je ne citerai pas ici de définition formelle. Je vais plutôt décrire quelques-unes de ses caractéristiques et fonctions essentielles, ce qui devrait vous donner un aperçu général de ce qu'il est. Les définitions sont précises mais abstraites, et difficiles à saisir.

La psyché humaine se compose au minimum de la conscience et de l'inconscient. Imaginez un iceberg : l'inconscient se trouve sous la ligne de flottaison, la conscience au-dessus. La partie immergée nous est inconnue, et pourtant elle est de loin la plus vaste. Nous n'avons généralement pas conscience de l'inconscient, et pourtant il exerce un pouvoir considérable, façonnant sans cesse notre comportement. Son contenu est largement instinctif et peut être immoral ; la conscience, en revanche, est sociale et doit se conformer aux exigences morales. L'inconscient obéit au principe de plaisir ; la conscience obéit au principe moral. Dans des conditions normales, la conscience peut réprimer l'inconscient, empêchant ses aspects les plus sombres d'affleurer afin que notre conduite réponde aux normes morales de la société. Toute la fonction de l'éducation et de la culture est de renforcer cette emprise répressive. Pourtant, la morale sociale doit aussi, dans une certaine mesure, composer avec l'inconscient — trouver un compromis qui satisfasse les exigences instinctuelles dans certaines limites. Les rapports sexuels dans le mariage, par exemple, ne sont pas considérés comme un adultère. L'essentiel de l'inconscient se développe de lui-même dans l'ombre, mais une partie se compose d'éléments tombés de l'extérieur — des expériences traumatiques ou déplaisantes qui ont été oubliées, en quelque sorte jetées dans son abîme.

Freud a par conséquent divisé la personnalité en trois instances : le surmoi, le moi et le ça. Le ça est inconscient et peut englober le versant égoïste d'une personne — l'aspect mesquin et borné. Le surmoi est conscient ; il est l'idéal du moi — l'aspect noble et vertueux. En réalité, pourtant, nous ne sommes ni purement mesquins ni purement nobles, ni pur ça ni pur surmoi, mais moi — un compromis entre les deux. Nous nous montrons parfois mesquins, parfois nobles ; nous avons fait de bonnes actions et commis des actes que nous préférerions cacher ; nous avons eu des pensées élevées et des pensées trop honteuses pour être formulées.

Pourquoi faisons-nous des choses que nous ne voulons pas que les autres sachent ? Pourquoi avons-nous des pensées trop honteuses pour être formulées ? L'inconscient nous y pousse — le ça nous y pousse. Comme le dit l'adage, chaque personne est moitié bête, moitié ange. C'est précisément le propos.

2. L'existence de l'inconscient

L'inconscient existe-t-il réellement ? Oui, il existe. Freud a rassemblé de nombreux exemples concrets et convaincants pour prouver son existence. Les gens ordinaires ont tous connu des lapsus et des rêves, raison pour laquelle Freud a consacré des ouvrages entiers à chercher dans les lapsus et les rêves les preuves de l'inconscient. Ces exemples ne sont ni spectaculaires ni tape-à-l'œil, mais ils sont assurément nombreux. Pour rendre la démonstration plus claire, mieux vaut se tourner vers des exemples extrêmes — des personnes anormales, des personnes malades. Elles ne sont peut-être pas nombreuses, mais elles sont typiques.

Trouble obsessionnel compulsif — Classification chinoise des troubles mentaux, code 55.1.

Définition : Une névrose dont le tableau clinique principal se compose de symptômes obsessionnels. Sa caractéristique déterminante est la coexistence d'une compulsion consciente et d'une résistance consciente à celle-ci ; la tension entre les deux plonge le patient dans une profonde détresse. Le patient sait que ses obsessions sont anormales, mais ne peut s'y soustraire. Dans les cas de longue durée, le trouble peut se cristalliser principalement en actions rituelles qui apportent un certain soulagement à l'angoisse psychique, mais le fonctionnement social est alors gravement altéré.

Les manifestations possibles incluent : ① Pensées obsessionnelles — souvenirs obsessionnels et images mentales vives ; ② Émotions obsessionnelles — peur intense de perdre le contrôle de soi, de faire une crise ou de commettre un crime ; ③ Impulsions obsessionnelles — envies fréquentes d'agir sur-le-champ, ou pulsions internes puissantes, sans passer à l'acte, causant une grande détresse au patient (par exemple, la terreur de jeter un bébé par la fenêtre) ; ④ Actes compulsifs — céder aux pensées obsessionnelles par des lavages de mains répétés, des vérifications ou des demandes de réassurance, ou accomplir des contre-rituels.

La conscience sait bien que la personne ne devrait ni penser ni agir ainsi, mais celle-ci est devenue « névrosée » — la conscience ne peut plus guider ses pensées et son comportement. L'inconscient est devenu trop puissant ; il est sur le point d'émerger, laissant déjà entrevoir un coin de lui-même. L'inconscient guide la pensée et l'action ; la conscience ne peut ni le maîtriser ni le refouler.

Freud a cité le cas suivant :

Une jeune fille de dix-neuf ans, désespérée de ne pas parvenir à s'endormir, déclarait avoir besoin d'un silence absolu la nuit et exigeait que tout bruit soit éliminé. Elle a donc accompli toute une série de tâches : elle a arrêté la grande pendule de sa chambre et sorti toutes les petites horloges de la pièce, y compris la montre-bracelet posée sur sa table de chevet. Tous les pots de fleurs et les vases devaient être soigneusement disposés sur son bureau pour que rien ne tombe et ne fasse de bruit pendant la nuit. Elle savait elle-même que ces raisons étaient fragiles : même si la petite montre restait sur la table, son tic-tac serait inaudible ; et même si on pouvait l'entendre, le rythme régulier d'une horloge aide en réalité à s'endormir. Elle admettait que les pots de fleurs et les vases, laissés à leur place, ne tomberaient certainement pas, et que sa peur était sans fondement. Pourtant, d'autres parties de son rituel ne servaient même pas le but du silence : elle insistait pour que la porte entre sa chambre et celle de ses parents reste entrouverte. Pour y parvenir, elle plaçait divers obstacles dans l'ouverture de la porte — ce qui ne semblait qu'inviter davantage de bruit. Les rituels les plus importants, toutefois, concernaient le lit. Le grand oreiller à la tête du lit ne devait pas toucher le cadre en bois. Le petit oreiller devait être posé en travers du grand oreiller en formant un losange, et elle posait sa tête précisément sur un coin du losange. Avant de remonter la couette en duvet, elle devait secouer les plumes pour qu'elles se déposent vers le bas, puis les lisser à nouveau pour les aplatir. Bien d'autres détails de ce type existaient ; je ne les énumérerai pas tous. N'allez pas croire que ces petites tâches se déroulaient sans accroc — à chaque étape, elle craignait de ne pas avoir fait les choses correctement et devait réessayer sans cesse, revenir sur chaque point, doutant de l'un, puis de l'autre. Résultat : il fallait toujours plusieurs heures avant qu'elle et ses parents ne puissent se reposer.

Voilà l'inconscient à l'œuvre : il pousse le patient à se comporter et à penser de cette façon, et les protestations de la conscience ne comptent pas. Dans le cas rédigé par le professeur Yang Desen pour l'entrée sur le TOC de la Classification et critères diagnostiques chinois des troubles mentaux, le patient était tourmenté à en perdre la raison par des pensées absurdes.

Dans certains cas de schizophrénie, en revanche, le mal l'emporte sur le bien — l'inconscient prend effectivement le dessus sur la conscience. La personne est entièrement sous le contrôle de l'inconscient ; la force de la conscience (le moi social et moral) semble s'évanouir, et il ne reste aucune trace de raison. La personne peut même entendre des voix lui donnant des ordres (hallucinations auditives) et tuer quelqu'un ou se taillader le poignet, en affirmant que quelqu'un lui en a donné l'ordre. Qui a donné l'ordre ? L'inconscient.

Chez les patients atteints de troubles affectifs, par ailleurs, les démons de l'inconscient se dressent contre la conscience, et les deux forces sont presque à égalité. Un instant, l'inconscient l'emporte : le patient est exalté, bavard, hyperactif, euphorique, voire mégalomane. L'instant d'après, il est vaincu : le patient est abattu, apathique, et peut estimer que la mort serait préférable.

La lutte entre la conscience et l’inconscient est en réalité permanente. Chez la plupart des gens, la conscience prend le dessus et maintient l’inconscient sous contrôle. Dès que cette emprise se relâche, c’est comme si un tigre en cage s’était échappé : il manipule et prend le contrôle de l’individu, qui sombre alors dans la folie.

Alors oui, l’inconscient est réel.

3. L’inconscient et la maladie

L’inconscient veut s’exprimer, mais la conscience ne lui permet pas toujours de faire surface. Parfois, l’inconscient se déguise pour échapper à la censure de la conscience et se manifeste sous une forme déformée. C’est particulièrement évident dans l’hystérie.

Prenons à nouveau l’exemple de Dora, déjà évoquée. Inconsciemment, elle était attirée par le bel et accompli Monsieur K — un homme au charme masculin mûr qui l’aimait. Consciemment, elle savait que c’était interdit : l’écart d’âge était considérable, Monsieur K était un homme marié, l’ami de son père. Alors quand Monsieur K l’a invitée à sortir, elle a accepté avec plaisir et s’est régalée — l’inconscient à l’œuvre. Mais quand il l’a embrassée, elle l’a giflé, et elle a été tant tourmentée qu’elle est tombée malade — encore l’inconscient à l’œuvre.

Toux nerveuse : pour éviter toute grossesse, elle aurait pu pratiquer la fellation, mais elle trouvait cela un peu dégoûtant — d’où cette toux. Douleur abdominale : si Monsieur K avait obtenu ce qu’il souhaitait, elle aurait déjà accouché — d’où ces douleurs. Boiterie : si Monsieur K avait obtenu ce qu’il souhaitait, elle serait tombée enceinte — d’où cette boiterie.

Du point de vue de la conscience, la maladie est toujours désagréable, mais pour l’inconscient, ce n’est pas forcément le cas. L’inconscient peut y trouver des avantages, et un motif inconscient de tomber malade s’installe alors. Avec ce type de pathologies, même une affection bénigne qui devrait céder au bon traitement peut se révéler difficile à soigner pour le médecin. La raison en est simple : la maladie peut avoir ses avantages. Un directeur d’usine dont la gestion financière est chaotique et qui sait qu’il ne peut pas justifier ses comptes peut tomber malade : il est alors accablé de maux, peut perdre la voix, être partiellement paralysé, faire de la fièvre sans cause identifiable. Le traitement symptomatique ne suffit alors pas à grand-chose. Le docteur Jung est même allé jusqu’à affirmer que pour certaines pathologies, les médecins ne devraient pas chercher à les soigner, mais laisser le patient se réfugier dans la maladie pour échapper à des responsabilités qu’il ne peut pas assumer — qu’elles soient sociales, économiques ou juridiques. Freud estimait que même si ces patients consultent médecin après médecin, leur motivation à guérir n’est pas aussi forte qu’ils le pensent eux-mêmes. Un jeune enfant qui veut attirer l’attention de sa mère peut pleurer au point de vomir, ou faire de la fièvre. Les adultes agissent de la même façon : ils utilisent la maladie pour esquiver une responsabilité, ou pour attirer l’attention et la sollicitude des autres — et ces deux stratégies fonctionnent. Ces maladies sont le chef-d’œuvre du patient. Un candidat aux examens d’admission à l’université, qui n’est pas certain de réussir mais ne peut se résoudre à l’avouer à ses parents, est particulièrement enclin à tomber malade. Monsieur K et son épouse ne s’entendent pas : quand il part en voyage d’affaires, elle retrouve la santé et est pleine de vitalité ; quand il rentre à la maison, elle dépérit et est particulièrement sujette aux problèmes gynécologiques, et ce parce qu’elle ne veut pas assumer ses devoirs conjugaux. Quand les fardeaux de la vie deviennent trop lourds, des douleurs au dos et aux épaules apparaissent ; elles ne disparaissent que lorsque la charge s’allège.

Expliquer ces choses aux patients, faire du « travail idéologique » sur eux, ne fonctionne pas : cela n’atteint pas l’objectif thérapeutique, car la persuasion ne touche en général que la conscience. C’est aussi inutile que de dire à quelqu’un de ne pas faire le deuil de son enfant disparu. Vous exhortez un patient déprimé à se ressaisir, mais il n’y parvient pas, et les symptômes physiques liés à la dépression ne disparaissent pas pour autant. Ce n’est que lorsque le patient, au plus profond de sa psyché, au niveau de l’inconscient, ressent véritablement que « ce n’est pas grave, oublions ça, pas besoin de prendre ça autant au sérieux » qu’il peut se détendre, se ressaisir et laisser la maladie s’en aller.

Pour ce qui est de la guérison, il faut que les circonstances changent. Une fois la campagne politique passée, ou l'audit financier clos sans qu'aucun problème ait été découvert, les patients qui étaient du mauvais côté de la campagne, ou les directeurs dont les finances étaient en désordre, vont guérir. Une petite dose de médicament — même un remède qui s'était montré inutile auparavant — fait alors effet, et la réputation du médecin en sort grandie, auréolée d'un prestige de faiseur de miracles. En réalité, la guérison serait survenue de toute façon, sans le moindre médicament.

En médecine psychosomatique, il existe une notion appelée « voie pathologique habituelle ». Une fois qu'un symptôme apparaît et qu'il est repris par le motif inconscient de la maladie, la fois suivante où la personne rencontre des difficultés et souhaite s'échapper dans la maladie, dans quoi se glisse-t-elle ? Dans la plus facile, celle qu'elle a déjà eue. Ainsi, une même maladie est exploitée à différents moments par des causes psychologiques différentes. Freud estimait donc que les facteurs corporels dans l'hystérie sont relativement stables, tandis que les facteurs psychologiques sont variables — ce qui en fait une maladie profondément enracinée.

L'inconscient est donc l'une des causes dans la formation de la maladie.

Cette conclusion ne s'applique pas seulement à l'hystérie, mais aussi aux maladies organiques. Comme Freud lui-même l'a formulé : « Lorsqu'ils ont un état pathologique organique — peut-être une inflammation ou une blessure — cela suffit souvent à permettre aux symptômes de se former à partir de là, et les symptômes réels sont immédiatement repris comme outils par les fantasmes inconscients en quête d'expression. » Il semble donc que cela couvre aussi les états organiques tels que l'inflammation et la blessure.

4. Comment l'inconscient peut-il être influencé ?

Comme mentionné plus tôt, l'inconscient vit dans l'obscurité, et la lumière de la conscience ne l'atteint pas facilement. Mais dans certains cas, le contenu de la conscience peut pénétrer dans l'inconscient — comme avec l'oubli, lorsque quelque chose issu de la conscience tombe dans l'obscurité et en devient partie intégrante. Un jour, Dora se sentit terriblement irritable, sans savoir pourquoi. L'analyse avec Freud permit de comprendre que ce jour était l'anniversaire de M. K. Les années précédentes, en ce jour, M. K l'aurait invitée à sortir pour une agréable promenade et une fête ; depuis la gifle, elle avait perdu cette chance, M. K ne l'invitait plus, et elle avait refoulé cet anniversaire dans l'inconscient. Mais refouler quelque chose dans l'inconscient n'est pas le faire disparaître. C'était toujours là, avec tout son effet : quand aucune invitation ne venait, elle se sentait aussi affligée que si elle attendait, en réalité, un amant qui ne se montrait jamais.

L'exemple le plus célèbre d'influence délibérée de l'inconscient est la suggestion posthypnotique.

En 1889, le célèbre expert en hypnose Bernheim mena une expérience. Une femme sous hypnose reçut l'instruction d'ouvrir, après son réveil et à un moment précis, un parapluie posé dans le coin de la pièce. Une fois sortie de l'hypnose, elle exécuta l'instruction à la lettre. Au début, elle ignorait pourquoi elle avait soudain voulu ouvrir le parapluie. Interrogée, elle répondit qu'elle avait envie de vérifier s'il s'agissait du sien. Le motif était manifestement en désaccord avec la réalité — il n'y avait aucun besoin de l'ouvrir ; le poser au milieu de la pièce aurait suffi pour voir que ce n'était pas son parapluie. De toute évidence, c'était une rationalisation qu'elle venait d'imaginer sur le coup. Elle fournit son explication de bonne foi, certaine que son acte était volontaire. Puis Bernheim l'interrogea et l'incita à plusieurs reprises, et la patiente finit par se souvenir de la véritable raison : quelqu'un lui avait dit d'accomplir l'étrange geste d'ouvrir le parapluie et de le placer au milieu de la pièce à un moment précis.

Tel est l'hypnotiseur, agissant comme une force extérieure sur la motivation inconsciente.

On l'a vu plus tôt : Freud a également souligné que les expériences traumatiques peuvent pénétrer dans l'inconscient.

À des fins thérapeutiques, il faut parfois influencer et remodeler délibérément l'inconscient, en l'orientant dans une direction positive. La psychanalyse est l'une des techniques qui agissent sur l'inconscient et peuvent le ramener à la conscience — mais la durée du traitement est malheureusement très longue.

Le choc peut être vu comme un trauma qui s'insinue dans l'inconscient et y agit. Si le moment et l'intensité sont bien calibrés — en poussant le choc et l'épreuve juste assez loin, en laissant le patient traverser une sorte de mort — la notion « Que reste-t-il à se tracasser ? Il suffit de bien vivre » peut être déposée dans l'inconscient, où elle commence à façonner le comportement comme un motif inconscient.

Le calibrage compte ici. Tout comme dans les expériences de mort imminente décrites plus haut, la séquence est d'abord la peur et la colère, et ce n'est qu'à la fin qu'émergent les émotions positives ; s'arrêter au stade de la peur serait désastreux. L'épreuve poussée à un certain point, puis allégée, peut guérir — mais si elle ne va pas assez loin, ou si elle se prolonge trop, elle provoque la maladie plutôt que de la guérir. Idéalement, l'épreuve survient rapidement et se dissipe rapidement. L'ECT satisfait plutôt bien cette exigence, et le degré d'épreuve atteint le niveau nécessaire.

Références :

1. Psychiatrie, par Shen Yucun, Éditions médicales du peuple, 3ᵉ édition.
2. Médecine comportementale, par Yang Desen, Presses de l'Université normale du Hunan, 1ʳᵉ édition.
3. La nature et le traitement de la neurasthénie, par Morita Shoma (Japon), trad. Zang Xiuzhi, Éditions médicales du peuple, 1ʳᵉ édition.
4. Leçons d'introduction à la psychanalyse, par Sigmund Freud (Autriche), trad. Gao Juefu, Presses commerciales, 1ʳᵉ édition.
5. Psychologie analytique : sa théorie et sa pratique, par Carl Jung (Suisse), trad. Cheng Qiong, Société d'édition conjointe SDX, 1ʳᵉ édition.
6. Prévention et traitement des maladies mentales, par He Ji et Zhang Xiyuan, Presses scientifiques et technologiques de Tianjin, 1ʳᵉ édition.
7. Critères diagnostiques et cas de maladies mentales en Chine, par Yang Desen, Presses de l'Université du Hunan, 1ʳᵉ édition.
8. « L'état de la recherche sur les expériences de mort imminente », par Feng Zhiying et Liu Jianxun, Médecine étrangère : section Psychiatrie, 1986, n° 2.