Mestre Gangxiao: Terapia ECT para Condições Difíceis e Intratáveis — Capítulo 7: Terapia ECT

Capítulo 7: Terapia ECT

Todas as abordagens terapêuticas discutidas acima apresentam limitações consideráveis. A terapia Morita é um tratamento fundamental que funciona para uma ampla gama de condições, mas o tratamento é longo demais — geralmente exigindo cerca de quarenta dias de internação, se não mais. A religião é ainda menos viável; a maioria dos chineses a ridicularizaria e a pisotearia, e, tendo escrito aquele capítulo, provavelmente atraí algumas críticas por conta disso. A terapia do coma insulínico é cara e tecnicamente complexa de administrar. A terapia de hibernação artificial apresenta riscos elevados. A medicina tradicional chinesa produz resultados incertos e gera efeitos colaterais tóxicos significativos. Isso não apenas dificulta o tratamento das próprias doenças psiquiátricas — como também obstrui o tratamento dos sintomas somáticos que as acompanham. O que de fato precisamos é de uma terapia que seja rápida, segura e barata. Em comparação, a ECT atende a esses três requisitos muito bem. E assim, embora a ECT pertença ao grupo das terapias científicas discutidas no capítulo anterior, separei-a e lhe dediquei um capítulo próprio.

A ECT — também conhecida como eletrochoque ou terapia eletroconvulsiva — envolve a passagem de uma corrente elétrica breve e controlada pelo cérebro para induzir a perda de consciência e uma convulsão, como forma de tratar transtornos psiquiátricos. Hoje, nenhum hospital psiquiátrico pode prescindir de um aparelho de ECT, e todo manual de psiquiatria aborda essa terapia. Contudo, as próprias palavras "eletricidade" e "choque" despertam medo no coração das pessoas. Os hospitais que utilizam essa terapia controlam rigorosamente o acesso, garantindo que outros pacientes e familiares não testemunhem o procedimento. Na verdade, trata-se de um mal-entendido nascido de rumores e boatos. A terapia eletroconvulsiva é, de fato, bastante segura — mais segura até do que tomar medicamentos antipsicóticos. Para desfazer esse mal-entendido, vou abordar primeiro a questão da sua segurança.

Na década de 1980, uma força-tarefa da Associação Americana de Psiquiatria pesquisou quatro mil de seus membros: 72% consideravam a ECT segura, econômica e eficaz, enquanto apenas 7% defendiam sua abolição. Entre os pacientes pesquisados, 30% expressaram aversão à ECT, mas 78% a consideraram útil. Mais tarde, outros pesquisadores entrevistaram psiquiatras, enfermeiros, profissionais de psicologia e assistentes sociais em quatro níveis de familiaridade. Os resultados: diferentes grupos profissionais apresentaram níveis de compreensão claramente distintos. Os psiquiatras apresentaram o mais alto, seguidos, nessa ordem, por enfermeiros, profissionais de psicologia e assistentes sociais. À medida que a experiência clínica aumentava, as pontuações na escala de conhecimento sobre ECT subiam na mesma proporção. Os profissionais de psicologia foram uma exceção — encaravam a ECT como uma forma de intervenção mecânica, e não como uma modalidade de tratamento psicológico, e permaneceram céticos. Quanto mais experientes em psicoterapia e mais habilidosos em suas técnicas, mais se inclinavam para as terapias psicológicas e menos endossavam a ECT.

Essa conclusão fala por si só: as pessoas rejeitam a ECT quando menos a conhecem e a vivenciam, e depositam nela maior confiança à medida que acumulam experiência. Nossa inquietação em relação à ECT se resume a conhecê-la muito pouco.

A taxa de mortalidade da eletroconvulsoterapia é de aproximadamente 1 em 70.000 — comparável a procedimentos cirúrgicos menores, como a amigdalectomia. A causa do óbito geralmente é cardíaca, embora seja difícil atribuí-la de forma definitiva ao próprio tratamento. Em 1959, uma análise estimou a taxa de mortalidade em cerca de 3–4 por 100.000 tratamentos. Um estudo dinamarquês registrou 22.210 tratamentos com apenas uma única morte. Outro pesquisador relatou uma taxa de mortalidade de 0,2 por 10.000, documentando que, entre 18.627 sessões de ECT, não houve sequer uma única fratura. Na China, o Centro de Saúde Mental de Xangai realizou centenas de milhares de tratamentos entre 1958 e 1986, com apenas 3 mortes. O Hospital Psiquiátrico de Jining, em Shandong, realizou aproximadamente 200.000 tratamentos entre 1952 e 1990 sem nenhuma fatalidade. Isso torna a ECT não mais perigosa do que tomar metamizol para um resfriado. A ECT é segura. Sua intensidade e duração atuais são projetadas e controladas, podendo ser mantidas inteiramente dentro de parâmetros seguros.

Quanto aos mecanismos biológicos da ECT, já se realizou muita pesquisa. Meu foco aqui recai, antes de tudo, sobre o mecanismo psicológico. Como propus e demonstrei anteriormente, experiências de quase-morte e provações podem curar doenças. A ECT permite que uma pessoa complete a provação de "morrer uma vez" em um instante — e, por meio dessa provação, alcance resultados terapêuticos tanto para transtornos psiquiátricos e psicológicos quanto para as muitas doenças somáticas a eles associadas, conforme revelado no Capítulo 3. Comparada com os mais de quarenta dias de internação exigidos pela terapia Morita, ela é muito mais rápida: cada sessão envolve apenas uma passagem momentânea de corrente, fazendo com que a pessoa perca a consciência de imediato — "quase morrendo" uma vez. Comparada com uma vida inteira de cultivo religioso, é ainda mais rápida. Comparada com o xamanismo, é mais civilizada e progressista. Comparada com certas terapias medicamentosas, é mais econômica — a eletricidade que consome custa meros centavos, enquanto alguns medicamentos são extremamente caros.

Se confrontarmos honestamente o fato de que cerca de quatro quintos da população mundial pratica alguma religião — e de que pessoas em nações desenvolvidas também mantêm crenças religiosas —, e se aceitarmos que o cultivo religioso beneficia a saúde física e mental (incluindo a melhoria da adaptabilidade social), então mesmo uma pessoa sem doença, no sentido restrito de sintomas somáticos, poderia, razoavelmente, submeter-se à ECT algumas vezes como forma equivalente de cultivo: vivenciando a "morte" em primeira mão, ampliando o coração, tratando a vida com bondade, amando a vida e conduzindo sua visão de mundo a uma perspectiva mais racional. Não há nada de condenável nisso. A ECT é uma terapia biológica e mecânica, mas também é uma terapia psicológica. Ela constitui uma provação e combina os efeitos do tratamento biológico e do psicológico. Se quatro quintos da humanidade podem dedicar uma vida inteira ao cultivo religioso, por que não defender que quatro quintos se submetam à ECT? No mínimo, por que o um quinto que não pratica religião não usaria a ECT para compensar o cultivo corpo-mente de que carece?

Claro, a ECT não parece tão humana quanto a terapia Morita — afinal, a pessoa perde a consciência e "morre uma vez". Mas cabe dizer que o paciente não sente sofrimento. Perde a consciência de imediato e não tem percepção do processo.

A ECT produz efeitos colaterais mínimos, embora as seguintes situações possam ocorrer:

Primeiro, confusão. Esta se manifesta como uma síndrome orgânica aguda acompanhada de desorientação e distúrbios comportamentais. Geralmente não ultrapassa trinta minutos. Suspender ou interromper o tratamento permite a recuperação espontânea.

Segundo ponto: comprometimento da memória. Suas características centrais são a redução da capacidade de memória de curto prazo (amnésia anterógrada) e dificuldade para recordar eventos recentes. Clinicamente, os pacientes frequentemente relatam incapacidade de lembrar certos nomes. Essa condição é reversível, com recuperação geral entre três e seis semanas. Quanto maior o número de sessões realizadas, mais longo é o tempo de recuperação. Após a recuperação, a função mnésica pode ficar ligeiramente mais prejudicada do que antes do tratamento.

Terceiro ponto: epilepsia. Em um pequeno número de pacientes, a TEC pode desencadear crises epilépticas, embora também seja possível que não haja relação causal entre esses quadros e o tratamento. Se não houver causa orgânica, essa condição se resolve espontaneamente no prazo de um ano após a interrupção da TEC.

Esses efeitos colaterais geralmente não são graves. Na realidade, todo tipo de tratamento apresenta reações adversas em maior ou menor grau. Deixe-me citar dois dos medicamentos mais usados para ilustrar com exemplos de reações adversas. Como esses medicamentos são amplamente utilizados e, ainda assim, provocam efeitos colaterais, os efeitos leves da TEC mal chegam a ser mencionados.

Reações adversas da penicilina potássica (citado do Novo Manual de Medicamentos de Uso Comum, edição Jindun de 1992):

(1) Reações alérgicas. Com incidência de aproximadamente 5 a 10%, sendo a mais grave o choque anafilático, que pode ser fatal se não tratado prontamente. Em seguida, aparecem as reações alérgicas cutâneas e as reações alérgicas específicas de órgãos, além de possível neurotoxicidade. Em pacientes com comprometimento da função renal ou em idosos, injeções de alta dose também podem provocar alucinações, fasciculações musculares e crises do tipo grande mal.

(2) Pode ocorrer superinfecção durante o tratamento. Doses elevadas do sal de sódio da penicilina podem causar hipocalemia, alcalose metabólica e hipernatremia. A infusão intravenosa em alta dose do sal de potássio da penicilina pode causar hipercalemia, com risco inclusive de parada cardíaca.

Chega — não há necessidade de citar mais. Esses dois pontos, por si só, já alarmariam qualquer pessoa que não seja médica. Deixe-me também citar o analgésico e antipirético mais usado, a metamizol, que pode: (1) causar colapso; (2) produzir erupções cutâneas alérgicas e febre induzida por medicamentos, podendo esta última levar à morte; (3) causar dor e inchaço no local da injeção, com alguns pacientes apresentando sintomas sistêmicos de toxemia; (4) em caso de uso prolongado, causar granulocitopenia, trombocitopenia e anemia aplásica, também com risco de morte; (5) ocasionalmente causar choque anafilático, que leva a insuficiência respiratória e circulatória.

Todo medicamento apresenta alguma toxicidade. Todo método terapêutico apresenta efeitos colaterais. Os efeitos colaterais da TEC não são particularmente graves.

Indicações para a TEC:

1. Depressão. A depressão grave é a principal indicação para a ECT. É eficaz na depressão unipolar recorrente, na depressão do transtorno afetivo bipolar, na depressão involutiva, na depressão pós-parto e na depressão grave de início tardio. A ECT pode ser indicada para depressão agitada, sendo particularmente eficaz em casos com ideação suicida intensa ou comportamento suicida. É um pouco menos eficaz na neurose depressiva.

2. Mania. A ECT é eficaz no controle ou na melhoria da excitação extrema, agitação e comportamento agressivo. Por isso, pode ser benéfico utilizá-la antes mesmo de os sais de lítio fazerem efeito.

3. Esquizofrenia. A ECT apresenta bons resultados em pacientes com culpa acentuada e autorrecriminação, recusa alimentar, dificuldade nos cuidados de enfermagem e estupor catatônico. Também é eficaz na esquizofrenia acompanhada de depressão e no transtorno esquizoafetivo do tipo depressivo.

4. Psicose reativa. Psicose reativa acompanhada de depressão, culpa, recusa alimentar ou tentativas de suicídio.

5. Histeria. Para episódios psiquiátricos histéricos.

6. Outros. Síndrome neuroléptica maligna induzida por antipsicóticos, síndrome de Peck, discinesia tardia e pacientes psiquiátricos com doenças somáticas concomitantes, como depressão associada a doença cardiovascular.

A ECT também pode melhorar certos sinais e sintomas de condições psiquiátricas e não psiquiátricas, como a hipocinesia da pelagra, os sintomas psiquiátricos da paresia geral, a neuralgia do trigêmeo grave e a dor talâmica.

Já sabemos que os sintomas somáticos ligados às categorias de doenças psiquiátricas listadas acima são extremamente numerosos. A depressão, por si só, envolve uma infinidade de sintomas somáticos, podendo até se apresentar exclusivamente como tais, sem qualquer manifestação psiquiátrica — o que se conhece como depressão mascarada.

Naturalmente, a ECT também tem suas contraindicações, sobretudo doenças cardiovasculares.

Existem dois tipos de aparelho de ECT. Um utiliza tensão alternada senoidal, tipicamente 70–120 V, com duração de corrente de 0,5–0,6 segundos. O outro utiliza corrente pulsada, geralmente a 40 mA, com duração de 1–2 segundos. O procedimento é realizado por um médico especialmente treinado, e não vou me aprofundar aqui.

Curso de tratamento: 6–12 sessões constituem um ciclo. O tratamento começa com uma sessão diária, sendo depois reduzido para dias alternados ou 2–3 vezes por semana. Ao final do ciclo, as sessões podem chegar a apenas uma por semana.

ECT modificada: ECT sem convulsões induzidas.

A ECT convencional, devido às convulsões, parece "brutal" à primeira vista e provoca medo nos pacientes e em seus familiares. Bennett começou a administrar relaxantes musculares antes do procedimento em 1940, para prevenir as convulsões. Com os avanços posteriores na farmacologia dos relaxantes musculares, existem hoje medicamentos relaxantes altamente eficazes. Mas, como não ocorre convulsão, como o profissional determina que o tratamento foi eficaz? Em geral, a dilatação pupilar, a piloereção e leves contrações dos músculos ao redor dos olhos e do nariz são consideradas sinais de resposta eficaz, correspondendo às convulsões observadas antes do uso da técnica modificada.

Na prática, devido à cautela excessiva do profissional e também à tolerância individual, 1–2% dos pacientes têm dificuldade em apresentar resposta convulsiva com a corrente padrão de tratamento. Se a corrente for insuficiente, a tensão muito baixa ou a duração demasiado curta — ficando abaixo do limiar convulsivo —, a eficácia terapêutica fica comprometida. Nesses casos, a corrente deve ser aumentada.

Um ponto que merece atenção: durante a ECT modificada sem convulsões, antibióticos e relaxantes musculares têm efeito sinérgico. Antes do procedimento, deve-se perguntar se o paciente recebeu recentemente antibióticos como a canamicina. O relaxamento muscular excessivo pode mascarar o fato de que o limiar convulsivo foi atingido — ou seja, a ausência de piloereção ou de contrações ao redor dos olhos e do nariz pode passar despercebida.

Esta brochura pode ser encerrada aqui. Em resumo, a perspectiva que venho desenvolvendo é a seguinte: no âmbito da biomedicina, certas doenças que reincidem repetidamente ou se tornam crônicas e intratáveis podem ser causadas por fatores não biológicos — isto é, psicológicos e sociais. Terapias que envolvem alguma tribulação física e mental são eficazes, e a melhor entre elas é a ECT.