Venerabile Gangxiao: Terapia ECT per le Malattie Difficili — Capitolo 8: La Prospettiva Medica del Freudismo

Capitolo 8: La Prospettiva Medica del Freudismo

1. Che cos'è l'inconscio?

Un tempo si pensava che ogni comportamento umano fosse governato dalla coscienza. Penso a quali vestiti mi servono e vado a comprarli — la psicologia era lo studio della coscienza. Il dottor Freud sostenne che questa visione è errata. Il comportamento umano è plasmato non solo dalla coscienza, ma anche dall'inconscio, e la psicologia deve studiare entrambi.

Che cos'è dunque l'inconscio?

Non citerò qui una definizione formale. Descriverò invece alcune delle sue caratteristiche e funzioni principali, che dovrebbero darvi un'idea generale di che cosa sia. Le definizioni sono precise ma astratte, e difficili da afferrare.

La psiche umana include come minimo sia la coscienza sia l'inconscio. Immaginate un iceberg: l'inconscio giace sotto la superficie dell'acqua, la coscienza sopra. La parte sommersa ci è sconosciuta, eppure è di gran lunga più grande. Generalmente non siamo consapevoli dell'inconscio, eppure esso esercita un potere enorme, modellando continuamente il nostro comportamento. Il suo contenuto è in larga parte istintivo e può essere immorale; la coscienza, al contrario, è sociale e deve rispondere alle esigenze morali. L'inconscio obbedisce al principio di piacere; la coscienza a quello morale. In condizioni normali, la coscienza può reprimere l'inconscio, impedendo che i suoi aspetti più sgradevoli emergano, così che la nostra condotta rispetti le norme morali della società. L'intera funzione dell'educazione e della cultura è rafforzare questa repressione. Eppure anche la morale sociale deve, in una certa misura, venire incontro all'inconscio — raggiungendo un compromesso che soddisfi le esigenze istintuali entro limiti prestabiliti. Il sesso all'interno del matrimonio, ad esempio, non è considerato adulterio. La maggior parte dell'inconscio cresce da sola nell'oscurità, ma parte di esso è costituita da materiale caduto dall'esterno — esperienze traumatiche o spiacevoli che sono state dimenticate, per così dire gettate nel suo abisso.

Freud divise pertanto la personalità in tre parti: il Super-io, l'Io e l'Es. L'Es è inconscio e può includere il lato egoistico di una persona — l'aspetto meschino e gretto. Il Super-io è cosciente; è il sé ideale — l'aspetto nobile, virtuoso. In realtà, però, non siamo puramente meschini né puramente nobili, né puro Es né puro Super-io, ma Io — un compromesso tra entrambi. A volte ci comportiamo in modo meschino e a volte in modo nobile; abbiamo compiuto buone azioni e cose che preferiremmo nascondere; abbiamo avuto pensieri elevati e pensieri troppo vergognosi da esprimere.

Perché facciamo cose che non vorremmo far sapere agli altri? Perché abbiamo pensieri troppo vergognosi da esprimere? L'inconscio ci spinge — l'Es ci spinge. Come dice il proverbio, ogni persona è metà bestia e metà angelo. È esattamente questo il punto.

2. L'esistenza dell'inconscio

L'inconscio esiste davvero? Sì, esiste. Freud raccolse molti esempi convincenti tratti dalla vita reale per dimostrarne l'esistenza. Tutte le persone comuni hanno sperimentato lapsus e sogni, ed è per questo che Freud dedicò intere opere alla ricerca di prove dell'inconscio nei lapsus e nei sogni. Questi esempi non sono particolarmente eclatanti, ma sono di certo numerosi. Per chiarire meglio il concetto, è meglio esaminare casi estremi — persone anormali, persone malate. Possono non essere numerose, ma sono tipiche.

Disturbo Ossessivo-Compulsivo — Classificazione Cinese dei Disturbi Mentali codice 55.1.

Definizione: Una nevrosi il cui quadro clinico principale è costituito da sintomi ossessivi. La sua caratteristica distintiva è la coesistenza della compulsione consapevole e della resistenza consapevole ad essa; la tensione tra le due lascia il paziente profondamente angosciato. Il paziente sa che le ossessioni sono anomale ma non può sfuggirvi. Nei casi di lunga data, il disturbo può stabilizzarsi in azioni prevalentemente rituali che offrono un certo sollievo dall'angoscia mentale, ma a quel punto il funzionamento sociale è gravemente compromesso.

Le possibili manifestazioni includono: ① Pensieri ossessivi — ricordi ossessivi e immagini mentali vivide; ② Emozioni ossessive — paura intensa di perdere il controllo, di avere un crollo nervoso o di commettere un crimine; ③ Impulsi ossessivi — frequenti spinte ad agire nell'immediato, o potenti sollecitazioni interiori, senza poi metterle effettivamente in atto, causando grande angoscia al paziente (ad esempio, il terrore di scaraventare un bambino dalla finestra); ④ Atti compulsivi — il cedere ai pensieri ossessivi attraverso il lavaggio ripetuto delle mani, la verifica continua o la richiesta di rassicurazione, oppure l'esecuzione di contro-rituali contro l'ossessione.

La coscienza sa benissimo che la persona non dovrebbe pensare o agire in quel modo, eppure è ormai diventata «nevrotica»: la coscienza non è più in grado di guidarne i pensieri e il comportamento. L'inconscio è diventato troppo potente; sta per affiorare in superficie, lasciandoci già intravedere un angolo di sé. È l'inconscio a guidare il pensiero e l'azione; la coscienza non riesce né a gestirlo né a reprimerlo.

Freud citava il seguente caso:

Una ragazza di diciannove anni, disperata perché non riusciva ad addormentarsi, dichiarava di aver bisogno di silenzio assoluto durante la notte e che ogni suono dovesse essere eliminato. Cominciò dunque a svolgere una serie di compiti — fermò la grande pendola della sua stanza e tolse dalla stanza tutti gli orologi più piccoli, compreso l'orologio da polso sul comodino. Ogni vaso di fiori e ogni altro vaso doveva essere collocato con cura sulla scrivania, in modo che nulla potesse cadere e fare rumore durante la notte. Lei stessa sapeva che queste ragioni erano fragili — anche se il piccolo orologio fosse rimasto sul comodino, il suo ticchettio sarebbe stato impercettibile; e anche se si fosse potuto sentire, il ritmo costante di un orologio aiuta in realtà ad addormentarsi. Ammise che i vasi di fiori e gli altri vasi, lasciati al loro posto, non sarebbero certamente caduti, e che la paura era infondata. Eppure altre parti del suo rituale non servivano nemmeno all'obiettivo del silenzio: insisteva che la porta tra la sua camera da letto e quella dei genitori fosse lasciata socchiusa. Per ottenere questo, dispose vari ostacoli sulla soglia — il che sembrava solo invitare più rumore. I rituali più importanti, tuttavia, riguardavano il letto. Il cuscino lungo alla testiera del letto non doveva toccare la cornice di legno. Il cuscino piccolo andava disposto trasversalmente su quello lungo, a forma di rombo, e lei vi avrebbe appoggiato la testa esattamente in corrispondenza di un angolo. Prima di tirare su il piumone, doveva scuotere le piume in modo che si depositassero verso il basso, poi lisciarle di nuovo in piano. C'erano molti altri dettagli simili; non li elencherò tutti. Non immaginate che questi piccoli compiti si svolgessero senza intoppi — a ogni passo si preoccupava di non averlo eseguito correttamente e doveva ricominciare daccapo più volte, ripercorrendo ogni punto, dubitando di questo, poi di quello. Il risultato era che ci volevano sempre diverse ore prima che lei e i suoi genitori potessero riposare.

Questo è l'inconscio all'opera: induce il paziente a comportarsi e a pensare in quel modo, e le proteste della coscienza non contano nulla. Nel caso scritto dal professor Yang Desen per la voce sul DOC nei Criteri cinesi di classificazione e diagnosi delle malattie mentali, il paziente era tormentato a morte da pensieri insensati.

In alcuni casi di schizofrenia, invece, il male prevale sul bene — l'inconscio riesce a sopraffare la coscienza. La persona è completamente sotto il controllo dell'inconscio; la forza della coscienza (l'io sociale e morale) sembra svanire, e non rimane più traccia di ragione. Può persino udire voci che comandano (allucinazioni uditive) e uccidere qualcuno o tagliarsi i polsi, insistendo che qualcuno gli ha ordinato di farlo. Chi ha dato l'ordine? L'inconscio.

Nei pazienti con disturbi affettivi, i demoni dell'inconscio si ergono contro la coscienza, e le due forze sono quasi equivalenti. In un momento vince l'inconscio: il paziente è euforico, loquace, iperattivo, esaltato, persino grandioso. Nel momento successivo è sconfitto: il paziente è abbattuto, svogliato, e può arrivare a sentire che la morte sarebbe preferibile.

La lotta tra coscienza e inconscio è di fatto continua. Nelle persone normali, la coscienza ha il sopravvento e tiene a bada l'inconscio. Quando questa presa si allenta, è come se una tigre in gabbia fuggisse: manipola e controlla la persona, portandola alla follia.

Quindi sì, l'inconscio è reale.

3. L'inconscio e la malattia

L'inconscio vuole esprimersi, ma la coscienza non sempre gli permette di affiorare. A volte l'inconscio si traveste per eludere la censura della coscienza e riemerge in forma distorta. Questo è particolarmente evidente nell'isteria.

Torniamo a Dora, citata in precedenza. A livello inconscio, era attratta dal signor K — un uomo attraente e affermato, dal fascino maschile maturo, che la amava. A livello cosciente, sapeva che quella relazione era proibita: la differenza d'età era notevole, il signor K era sposato, amico di suo padre. Così, quando il signor K la portava fuori, lei accettava volentieri e si divertiva — era l'inconscio all'opera. Ma quando lui la baciò, lei gli diede uno schiaffo, e in seguito fu tormentata dalla malattia — di nuovo, l'inconscio all'opera.

Tosse nervosa: per evitare una gravidanza, avrebbe potuto praticare sesso orale, ma l'idea la disgustava — così divenne una tosse.

Dolore addominale: se il signor K avesse ottenuto ciò che voleva, lei avrebbe già partorito — così le doleva la pancia.

Zoppia: se il signor K avesse ottenuto ciò che voleva, lei sarebbe caduta — così zoppicava.

A livello cosciente la malattia è sempre sgradevole, ma nell'inconscio non è detto che lo sia. L'inconscio può scorgere dei vantaggi nell'essere malati, e allora si instaura un movente inconscio della malattia. In questi casi, anche un disturbo all'apparenza lieve, che in teoria dovrebbe cedere alla cura giusta, può risultare difficile da curare per il medico. Il motivo è semplice: la malattia porta con sé dei benefici. Un direttore di fabbrica con la contabilità in disordine, che sa di non poter rendere conto di sé, può ammalarsi — fino a ricoprirsi di disturbi: perde la voce, resta parzialmente paralizzato, ha una febbre di origine sconosciuta. Il trattamento sintomatico può servire a poco. Jung arrivò addirittura a sostenere che, per alcune malattie, i medici non dovrebbero neppure curarle, ma lasciare che il paziente si rifugiasse nella malattia per sottrarsi a responsabilità insostenibili — sociali, economiche o legali. Freud osservava che, sebbene questi pazienti vadano da un medico all'altro, la loro voglia di guarire non è forte quanto credono. Un bambino piccolo, che desidera maggiori attenzioni dalla madre, può piangere fino a vomitare o avere la febbre. Gli adulti fanno lo stesso: si servono della malattia per schivare le responsabilità o per attirare l'attenzione premurosa degli altri — entrambe le strategie funzionano. Queste malattie sono il capolavoro del paziente. Un candidato all'esame di ammissione che teme di non superarlo, ma non ha il coraggio di dirlo ai genitori, è particolarmente esposto ad ammalarsi. Il signor K e sua moglie non vanno d'accordo: quando lui parte per un viaggio di lavoro, lei guarisce e rinasce; quando lui torna, lei si affloscia ed è particolarmente soggetta a disturbi ginecologici, solo perché non intende assolvere ai doveri coniugali. Quando i pesi della vita diventano eccessivi, arrivano i dolori alla schiena e alle spalle; solo quando il carico si alleggerisce, il dolore si dissolve.

Dire queste cose ai pazienti, fare con loro del "lavoro ideologico", non serve: non raggiunge lo scopo terapeutico, perché la persuasione tocca di solito solo la coscienza. È inutile come dire a qualcuno di non addolorarsi per la perdita di un figlio. Esortare un paziente depresso a farsi coraggio non basta: lui non ci riesce, e anche i sintomi fisici che si aggrappano alla depressione non si sollevano. Solo quando il paziente, nel profondo dell'inconscio, sente davvero che "non è niente di grave, lasciamo perdere, non serve prenderla così sul serio", riesce ad alleggerirsi, a riprendersi e a lasciar andare la malattia.

Riguardo alla guarigione, le circostanze devono cambiare. Una volta passata una campagna politica, o concluso un audit finanziario senza che siano emersi problemi, i pazienti che si trovavano dalla parte sbagliata della campagna, o i dirigenti le cui finanze erano in disordine, guariranno. Una piccola dose di medicina – anche una che in precedenza era risultata inutile – ora fa effetto, accrescendo la reputazione del medico come artefice di miracoli. In realtà, la guarigione sarebbe avvenuta comunque, anche senza medicine.

Nella medicina psicosomatica esiste una nozione chiamata «percorso patologico abituale». Una volta che un sintomo compare e viene fatto proprio dal movente inconscio della malattia, la volta successiva in cui la persona si trova in difficoltà e vuole rifugiarsi nella malattia, in quale malattia scivola? La più facile è quella che ha già sperimentato. Così una singola malattia viene sfruttata in momenti diversi da cause psicologiche diverse. Freud riteneva quindi che i fattori corporei nell'isteria fossero piuttosto stabili, mentre quelli psicologici sono variabili – ed è questo a renderla una malattia tanto profondamente radicata.

L'inconscio, quindi, è una delle cause alla base della formazione della malattia.

Questa conclusione si applica non solo all'isteria ma anche alle malattie organiche. Come affermò lo stesso Freud: «Ogni volta che una persona presenta una condizione organica patologica – forse un'infiammazione o una lesione – questo è spesso sufficiente perché da quel momento si formino dei sintomi, e i sintomi effettivi vengono immediatamente assunti come strumenti dalle fantasie inconsce in cerca di espressione». Sembra quindi che valga anche per condizioni organiche come infiammazioni e lesioni.

4. Come si può influenzare l'inconscio?

Come abbiamo già accennato, l'inconscio vive nell'oscurità, e la luce solare della coscienza non riesce a raggiungerlo facilmente. Ma in alcuni casi, i contenuti della coscienza possono fare ingresso nell'inconscio – come nel caso dell'oblio, quando qualcosa proveniente dalla coscienza cade nell'oscurità e ne diventa parte. Un giorno Dora era terribilmente irritabile senza sapere perché. Attraverso il trattamento analitico condotto da Freud è emerso che quel giorno era il compleanno del signor K. Negli anni precedenti, proprio in quel giorno, il signor K l'avrebbe invitata a una piacevole gita e a una festa; dopo lo schiaffo, aveva perso quella possibilità, il signor K non la invitava più, e lei aveva relegato il suo compleanno nell'inconscio. Ma non basta relegarlo nell'inconscio perché svanisca. Esisteva ancora, continuava a produrre i suoi effetti – quando non ricevette alcun invito, fu angosciata come se stesse realmente aspettando un amante che non si presenterebbe mai.

L'esempio più noto di influenza deliberata sull'inconscio è la suggestione post-ipnotica.

Nel 1889 il celebre esperto di ipnosi Bernheim condusse un esperimento. A una donna in stato di ipnosi fu detto che, una volta svegliata, a una certa ora avrebbe aperto un ombrello appoggiato nell'angolo della stanza. Una volta uscita dall'ipnosi, eseguì l'ordine alla lettera. All'inizio non capiva perché avesse voluto aprire l'ombrello all'improvviso. Quando glielo chiesero, disse che le sembrava di voler controllare se l'ombrello fosse suo. Il motivo era palesemente in contrasto con la realtà: non c'era bisogno di aprirlo; bastava metterlo al centro della stanza per vedere che non era il suo. Era chiaramente una razionalizzazione inventata sul momento. La paziente fornì la sua spiegazione in totale buona fede, convinta che la sua azione fosse stata del tutto volontaria. Poi Bernheim la interrogò più volte, finché la paziente non ricordò il vero motivo: le tornò in mente che qualcuno le aveva ordinato di compiere quel gesto strano, aprendo l'ombrello e posizionandolo al centro della stanza all'ora stabilita.

In questa dinamica, l'ipnotista funge da forza esterna che influisce sulla motivazione inconscia.

Come abbiamo già accennato, anche Freud osservò che le esperienze traumatiche possono fare ingresso nell'inconscio.

Per scopi terapeutici, a volte è necessario influenzare e rimodellare deliberatamente l'inconscio, orientandolo in una direzione positiva. La psicoanalisi è una tecnica che agisce sull'inconscio e può portarlo alla coscienza, ma il suo decorso terapeutico è purtroppo molto lungo.

Lo shock può essere inteso come un trauma che si insinua nell'inconscio e vi agisce. Se tempismo e intensità sono adeguatamente calibrati — portando lo shock e la prova proprio fino al punto giusto, tanto da far sperimentare al paziente una sorta di morte — la nozione «Cosa rimane di cui struggersi? Basta vivere bene» può essere immessa nell'inconscio, dove inizia a plasmare il comportamento come motivo inconscio.

La calibrazione è un fattore chiave, in questo caso. Come nelle esperienze di pre-morte descritte in precedenza, la sequenza inizia con paura e rabbia, e solo alla fine emergono emozioni positive; fermarsi alla fase della paura sarebbe disastroso. Una prova portata a un certo punto e poi sospesa può portare alla guarigione — ma se non viene spinta abbastanza avanti, o si protrae per troppo tempo, causa invece malattia. È preferibile che la prova arrivi rapidamente e venga interrotta con altrettanta rapidità. L'ECT soddisfa piuttosto bene questo requisito, e il livello della prova raggiunge la soglia necessaria.

Riferimenti:

1. Psichiatria, di Shen Yucun, People's Medical Publishing House, 3ª edizione.
2. Medicina comportamentale, di Yang Desen, Hunan Normal University Press, 1ª edizione.
3. La natura e il trattamento della nevrastenia, di Morita Shoma (Giappone), trad. Zang Xiuzhi, People's Medical Publishing House, 1ª edizione.
4. Lezioni introduttive alla psicoanalisi, di Sigmund Freud (Austria), trad. Gao Juefu, Commercial Press, 1ª edizione.
5. Psicologia analitica: teoria e pratica, di Carl Jung (Svizzera), trad. Cheng Qiong, SDX Joint Publishing Company, 1ª edizione.
6. Prevenzione e trattamento delle malattie mentali, di He Ji e Zhang Xiyuan, Tianjin Science and Technology Press, 1ª edizione.
7. Criteri diagnostici e casi di malattie mentali in Cina, di Yang Desen, Hunan University Press, 1ª edizione.
8. «Lo stato della ricerca sulle esperienze di pre-morte», di Feng Zhiying e Liu Jianxun, Medicina estera: Sezione Psichiatria, 1986, n. 2.