Maestro Gangxiao: Terapia ECT per Patologie Difficili e Intrattabili — Capitolo 7: La Terapia ECT

Capitolo 7: La Terapia ECT

Tutti gli approcci terapeutici discussi sopra presentano inconvenienti considerevoli. La terapia Morita è un trattamento fondamentale, efficace su un'ampia gamma di patologie, ma il ciclo è fin troppo lungo — richiede in genere circa quaranta giorni di ricovero, se non di più. La religione è ancora meno praticabile: la maggior parte dei cinesi la schernirebbe e la calpesterebbe, e scrivendo quel capitolo mi sarò probabilmente tirato addosso una serie di critiche. La terapia del coma insulinico è costosa e tecnicamente complessa da somministrare. La terapia del letargo artificiale comporta rischi elevati. La medicina tradizionale cinese dà risultati incerti e produce al contempo significativi effetti collaterali tossici. Tutto ciò non ostacola soltanto il trattamento delle malattie psichiatriche in sé, ma impedisce anche quello dei sintomi somatici che le accompagnano. Ciò di cui abbiamo genuinamente bisogno è una terapia veloce, sicura ed economica. Sotto questo profilo, l'ECT soddisfa piuttosto bene questi tre requisiti. Ecco perché, sebbene l'ECT rientri tra le terapie scientifiche discusse nel capitolo precedente, ho ritenuto di estrarla e dedicarle un capitolo a sé.

L'ECT — nota anche come elettroshock o terapia elettroconvulsivante — prevede l'applicazione di una breve corrente elettrica dosata attraverso il cervello, per indurre perdita di coscienza e una crisi convulsiva, al fine di trattare i disturbi psichiatrici. Oggi nessun ospedale psichiatrico può fare a meno di un apparecchio per l'ECT, e ogni manuale di psichiatria tratta questa terapia. Eppure le sole parole "elettricità" e "shock" incutono timore nelle persone. Gli ospedali che praticano questa terapia limitano rigorosamente l'accesso, per evitare che altri pazienti e familiari assistano alla procedura. In realtà si tratta di un malinteso nato da dicerie e voci. La terapia elettroconvulsivante è anzi piuttosto sicura — persino più sicura dell'assunzione di farmaci antipsicotici. Per dissipare questo malinteso, affronterò innanzitutto la questione della sua sicurezza.

Negli anni Ottanta, una task force dell'American Psychiatric Association ha intervistato quattromila dei suoi membri: il 72% considerava l'ECT sicura, economica ed efficace, mentre solo il 7% ne sosteneva l'abolizione. Tra i pazienti intervistati, il 30% ha dichiarato di non gradire l'ECT, ma il 78% l'ha trovata utile. In seguito, altri ricercatori hanno intervistato psichiatri, infermieri, operatori psicologici e assistenti sociali suddivisi in base a quattro livelli di familiarità con la pratica. Risultati: i diversi gruppi professionali mostravano livelli di comprensione notevolmente diversi. Gli psichiatri erano i più informati, seguiti nell'ordine da infermieri, operatori psicologici e assistenti sociali. Con l'aumentare dell'esperienza clinica, i punteggi sulla scala di consapevolezza dell'ECT salivano di conseguenza. Gli operatori psicologici facevano eccezione — consideravano l'ECT una forma di intervento meccanico anziché una modalità di trattamento psicologico, e restavano scettici. Più cresceva la loro esperienza in psicoterapia e l'abilità nelle tecniche, più si orientavano verso le terapie psicologiche e meno approvavano l'ECT.

La conclusione parla da sé: le persone rifiutano l'ECT quando lo conoscono e lo sperimentano di meno, e si fidano di più via via che acquisiscono esperienza. La nostra diffidenza verso l'ECT si riduce in fondo a una scarsa conoscenza.

Il tasso di mortalità della terapia elettroconvulsivante è di circa 1 su 70.000 — paragonabile a interventi chirurgici minori come la tonsillectomia. La causa del decesso è solitamente cardiaca, anche se è difficile stabilire con certezza se sia direttamente imputabile al trattamento stesso. Nel 1959 un’analisi ha stimato il tasso di mortalità a circa 3-4 per 100.000 trattamenti. Uno studio danese ha registrato 22.210 trattamenti con un solo decesso. Un altro ricercatore ha riportato un tasso di mortalità pari a 0,2 per 10.000, documentando che su 18.627 sessioni di ECT non si è registrato nemmeno un caso di frattura. In Cina, il Centro per la Salute Mentale di Shanghai ha eseguito centinaia di migliaia di trattamenti dal 1958 al 1986, con soli 3 decessi. L’Ospedale Psichiatrico di Jining, nello Shandong, ha eseguito circa 200.000 trattamenti dal 1952 al 1990 senza alcun decesso. Questo rende l’ECT non più pericolosa del prendere metamizolo per un semplice raffreddore. L’ECT è sicura: la sua intensità e la sua durata sono oggi progettate e controllate, e possono essere mantenute interamente entro parametri di sicurezza.

Sull’ECT sono state condotte numerose ricerche per quanto riguarda i suoi meccanismi biologici: qui mi concentrerò soprattutto su quello psicologico. Come ho già proposto e dimostrato in precedenza, le esperienze di pre-morte e le ordalie possono guarire dalle malattie. L’ECT permette di completare l’ordalia del «morire una volta» in un istante: attraverso questa prova, si ottengono risultati terapeutici sia per i disturbi psichiatrici e psicologici, sia per le numerose patologie somatiche a essi correlate, come illustrato nel Capitolo 3. Rispetto ai più di quaranta giorni di ospedalizzazione richiesti dalla terapia Morita, questo è molto più rapido: ogni seduta prevede solo un breve passaggio di corrente, che fa perdere conoscenza alla persona in un istante, per «quasi morire» una volta. Rispetto a un’intera vita di coltivazione religiosa, è ancora più rapido. Rispetto allo sciamanesimo, è più civilizzato e progressivo. Rispetto ad alcuni trattamenti farmacologici, è molto più economica: l’elettricità che consuma costa solo poche frazioni di centesimo, mentre molti farmaci hanno costi estremamente elevati.

Se prendiamo atto onestamente del fatto che circa quattro quinti della popolazione mondiale segue una religione — e che anche nei paesi sviluppati molte persone professano credenze religiose — e se riconosciamo che la coltivazione religiosa apporta benefici alla salute fisica e mentale (anche in termini di migliore adattabilità sociale), anche una persona che non presenta patologie, intese in senso stretto come sintomi somatici, potrebbe ragionevolmente sottoporsi a qualche seduta di ECT come forma di coltivazione equivalente: sperimentare in prima persona la «morte», allargare il proprio cuore, trattare la vita con gentilezza, amare la vita e orientare la propria prospettiva verso un atteggiamento più razionale. Non c’è nulla da obiettare in questo. L’ECT è una terapia biologica e una terapia meccanica, ma è anche una terapia psicologica. Costituisce un’ordalia, e combina gli effetti del trattamento biologico e di quello psicologico. Se quattro quinti dell’umanità possono dedicare un’intera vita alla coltivazione religiosa, perché non proporre che anche quattro quinti della popolazione si sottopongano all’ECT? Quantomeno, perché il quinto della popolazione che non pratica alcuna religione non dovrebbe usare l’ECT per colmare la coltivazione mente-corpo di cui è privo?

Naturalmente, l’ECT non sembra altrettanto umana della terapia Morita: dopotutto, la persona perde conoscenza e «muore una volta». Ma va detto che chi la riceve non prova alcuna sofferenza: perde conoscenza all’istante e non ha alcuna consapevolezza di quanto avviene.

L’ECT produce effetti collaterali minimi, anche se possono presentarsi le seguenti evenienze:

Prima, la confusione. Questa si manifesta come una sindrome organica acuta accompagnata da disorientamento e disturbi comportamentali. Di solito si risolve entro trenta minuti: sospendendo o interrompendo il trattamento, il recupero avviene in modo spontaneo.

Secondo, compromissione della memoria. Le sue caratteristiche distintive sono una ridotta capacità di memoria a breve termine (amnesia anterograda) e la difficoltà a ricordare eventi recenti. Nella pratica clinica, i pazienti lamentano spesso l'incapacità di ricordare alcuni nomi. Questa compromissione è reversibile, con recupero generalmente entro tre-sei settimane. Più trattamenti vengono somministrati, più lungo è il tempo di recupero. Dopo il recupero, la funzione mnestica può risultare leggermente peggiore rispetto a prima del trattamento.

Terzo, epilessia. In una piccola percentuale di pazienti, l'ECT può innescare crisi epilettiche, anche se è possibile che l'epilessia non abbia alcun rapporto causale con il trattamento. In assenza di una base organica, questo tipo di epilessia si risolve spontaneamente entro un anno dalla sospensione dell'ECT.

Questi effetti collaterali sono generalmente non gravi. In realtà, ogni forma di trattamento comporta, in misura maggiore o minore, delle reazioni avverse. Vorrei citare due dei farmaci più comunemente usati per illustrare che aspetto abbiano le reazioni avverse. Dato che questi farmaci sono così diffusi e producono comunque questi effetti collaterali, quelli lievi dell'ECT sono appena degni di nota.

Reazioni avverse della penicillina potassica (citato dal Nuovo Manuale dei Farmaci di Uso Comune, edizione Jindun del 1992):

(1) Reazioni allergiche. Incidenza di circa il 5-10%, con la forma più grave rappresentata dallo shock anafilattico, che può essere letale se non trattato tempestivamente. Seguono le reazioni allergiche cutanee e quelle organo-specifiche, oltre a una certa neurotossicità. In pazienti con funzione renale compromessa o anziani, le iniezioni ad alte dosi possono inoltre causare allucinazioni, fascicolazioni muscolari e crisi convulsive di tipo grande male.

(2) Durante il trattamento può verificarsi una superinfezione. Dosi elevate del sale sodico possono causare ipokaliemia, alcalosi metabolica e ipernatremia. La fleboclisi di dosi elevate del sale potassico può provocare iperkaliemia, con il rischio di arresto cardiaco.

Basta — non c'è bisogno di citare altro. Questi due punti basterebbero da soli ad allarmare chiunque non sia un medico. Vorrei citare anche l'antipiretico e analgesico più comunemente usato, il metamizolo, che può: (1) causare collasso; (2) provocare eruzioni cutanee allergiche e febbre da farmaco che possono portare alla morte; (3) causare dolore e gonfiore nel sito di iniezione, con alcuni pazienti che sviluppano sintomi tossiemici sistemici; (4) con l'uso prolungato, causare granulocitopenia, trombocitopenia e anemia aplastica, anche con esito fatale; (5) occasionalmente provocare shock anafilattico con conseguente insufficienza respiratoria e circolatoria.

Ogni farmaco ha la sua tossicità. Ogni metodo terapeutico ha effetti collaterali. Gli effetti collaterali dell'ECT non sono particolarmente gravi.

Indicazioni per l'ECT:

1. Depressione. La depressione grave è l'indicazione principale per la TEC. Si rivela efficace nella depressione unipolare ricorrente, nella depressione del disturbo affettivo bipolare, nella depressione involutiva, nella depressione postpartum e nella depressione grave a esordio tardivo. La TEC può essere scelta per la depressione agitata ed è particolarmente efficace in presenza di ideazione suicidaria intensa o di comportamenti suicidari. È invece un po' meno efficace nella nevrosi depressiva.

2. Mania. La TEC è efficace nel controllare o nel migliorare l'eccitazione estrema, l'agitazione e i comportamenti aggressivi. Può dunque essere utile iniziare con la TEC, prima che i sali di litio facciano effetto.

3. Schizofrenia. La TEC dà buoni risultati nei pazienti con marcato senso di colpa e autorimprovero, rifiuto del cibo, difficoltà di gestione assistenziale e stupore catatonico. È inoltre efficace nella schizofrenia accompagnata da depressione e nel disturbo schizoaffettivo di tipo depressivo.

4. Psicosi reattiva. Psicosi reattiva accompagnata da depressione, senso di colpa, rifiuto del cibo o tentativi di suicidio.

5. Isteria. Per gli episodi psichiatrici di tipo isterico.

6. Altre. Sindrome neurolettica maligna indotta da farmaci antipsicotici, sindrome di Peck, discinesia tardiva e pazienti psichiatrici con patologie somatiche concomitanti, come la depressione associata a malattie cardiovascolari.

La TEC può inoltre alleviare alcuni segni e sintomi di condizioni sia non psichiatriche sia psichiatriche, come l'ipocinesia della pellagra, i sintomi psichiatrici della paralisi generale, la nevralgia trigeminale grave e il dolore talamico.

È noto che i sintomi somatici legati alle categorie di disturbi psichiatrici sopra elencate sono davvero moltissimi. La sola depressione comporta un'ampia gamma di sintomi somatici e può persino presentarsi esclusivamente attraverso sintomi somatici, senza alcuna manifestazione psichiatrica — quella che viene definita depressione mascherata.

Naturalmente, anche la TEC ha le sue controindicazioni, principalmente le patologie cardiovascolari.

Esistono due tipi di apparecchi per la TEC. Il primo impiega una tensione alternata sinusoidale, generalmente di 70–120 V, con una durata della corrente di 0,5–0,6 secondi. Il secondo utilizza corrente a impulsi, in genere a 40 mA, con una durata di 1–2 secondi. La procedura viene eseguita da un medico appositamente formato, e non mi soffermerò oltre su questo punto.

Ciclo di trattamento: 6–12 sedute formano un ciclo. Il trattamento inizia con una seduta al giorno, per poi passare a giorni alterni o a 2–3 volte alla settimana. Verso la fine del ciclo, le sedute possono diradarsi fino a una sola alla settimana.

Terapia TEC modificata: TEC senza crisi convulsive indotte.

La TEC convenzionale, a causa delle convulsioni, appare in superficie "brutale" e suscita timore nei pazienti e nei loro familiari. Nel 1940 Bennett cominciò a iniettare miorilassanti prima della procedura per prevenire le convulsioni. Con i progressi nella farmacologia dei miorilassanti, oggi disponiamo di farmaci altamente efficaci. Ma poiché non si verifica alcuna crisi, come fa il medico a stabilire che un trattamento è stato efficace? In genere, la dilatazione pupillare, la piloerezione e un lieve fremito dei muscoli attorno agli occhi e al naso vengono considerati segni di una risposta efficace, in luogo delle convulsioni osservate prima dell'introduzione della tecnica modificata.

Nella pratica clinica, a causa dell'eccessiva cautela del medico e della tolleranza individuale, l'1–2% dei pazienti fa fatica a raggiungere una risposta convulsiva con la corrente di trattamento standard. Se la corrente è insufficiente, la tensione troppo bassa o la durata troppo breve — scendendo sotto la soglia convulsiva — l'efficacia terapeutica risulta compromessa. In questi casi, occorre aumentare la corrente.

Un punto degno di nota: durante la TEC modificata senza crisi, antibiotici e miorilassanti hanno un effetto sinergico. Prima della procedura, è bene chiedere se il paziente abbia recentemente assunto antibiotici come la kanamicina. Un rilassamento muscolare eccessivo può mascherare il raggiungimento della soglia convulsiva — il che significa che l'assenza di piloerezione o di fremiti attorno agli occhi e al naso può passare inosservata.

Questo libretto può concludersi qui. Per riassumere il filo del discorso che ho cercato di svolgere: per la biomedicina, alcune malattie che si ripresentano ripetutamente o che diventano condizioni croniche e refrattarie possono essere causate da fattori non biologici — cioè psicologici e sociali. Le terapie che implicano una moderata prova fisica e mentale sono efficaci, e la migliore fra esse è la TEC.