Maître Gangxiao : Thérapie par ECT pour les conditions difficiles et réfractaires — Chapitre 7 : Thérapie par ECT

Chapitre 7 : Thérapie par ECT

Toutes les approches thérapeutiques évoquées plus haut présentent des inconvénients notables. La thérapie de Morita est un traitement de fond qui fonctionne sur un large éventail de pathologies, mais sa durée est beaucoup trop longue — il faut généralement compter une quarantaine de jours d'hospitalisation, sinon plus. La religion est encore moins envisageable : la plupart des Chinois s'en moqueraient et la piétineraient, et avoir écrit ce chapitre me vaudra sans doute quelques attaques pour la peine. La thérapie par coma insulinique est coûteuse et techniquement complexe à mettre en œuvre. La thérapie par hibernation artificielle comporte des risques élevés. La médecine traditionnelle chinoise donne des résultats incertains et s'accompagne d'effets secondaires toxiques importants. Tout cela n'entrave pas seulement le traitement des maladies psychiatriques elles-mêmes, mais aussi celui des symptômes somatiques qui les accompagnent. Ce qu'il nous faut vraiment, c'est une thérapie rapide, sûre et peu coûteuse. Or, l'ECT remplit assez bien ces trois critères. C'est pourquoi, bien qu'elle fasse partie des thérapies scientifiques abordées au chapitre précédent, je l'en ai extraite pour lui consacrer un chapitre à part.

L'ECT — aussi appelée électrochoc ou électroconvulsivothérapie — consiste à faire passer un bref courant électrique mesuré à travers le cerveau afin de provoquer une perte de conscience et une crise convulsive, dans le but de traiter des troubles psychiatriques. Aujourd'hui, aucun hôpital psychiatrique ne peut se passer d'un appareil d'ECT, et tous les manuels de psychiatrie en traitent. Pourtant, les mots mêmes d'« électricité » et de « choc » glacent les gens d'effroi. Les hôpitaux qui recourent à cette thérapie en contrôlent strictement l'accès, veillant à ce que les autres patients et les familles n'assistent pas à la procédure. En vérité, il s'agit d'un malentendu nourri de rumeurs et d'ouï-dire. L'électroconvulsivothérapie est en réalité tout à fait sûre — plus sûre, même, que la prise d'antipsychotiques. Pour dissiper ce malentendu, je commencerai par sa sécurité.

Dans les années 1980, un groupe de travail de l'Association américaine de psychiatrie a sondé quatre mille de ses membres : 72 % jugeaient l'ECT sûre, économique et efficace, tandis que seulement 7 % en prônaient l'abolition. Parmi les patients interrogés, 30 % éprouvaient de l'aversion pour l'ECT, mais 78 % la trouvaient utile. Par la suite, d'autres enquêtes ont sondé psychiatres, infirmiers, travailleurs psychologiques et assistants sociaux répartis selon quatre degrés de familiarité. Les résultats : les niveaux de compréhension variaient fortement d'un groupe professionnel à l'autre. Les psychiatres affichaient le niveau le plus élevé, suivis — dans l'ordre — par les infirmiers, les travailleurs psychologiques et les assistants sociaux. À mesure que l'expérience clinique croissait, les scores à l'échelle de sensibilisation à l'ECT grimpaient en conséquence. Les travailleurs psychologiques faisaient toutefois exception : ils voyaient dans l'ECT une forme d'intervention mécanique plutôt qu'une modalité thérapeutique psychologique, et restaient sceptiques. Plus ils avaient d'expérience en psychothérapie et plus leurs techniques étaient affinées, plus ils se tournaient vers les thérapies psychologiques et moins ils cautionnaient l'ECT.

Cette conclusion parle d'elle-même : on rejette l'ECT quand on la connaît le moins et qu'on l'a le moins pratiquée, et on s'y fie d'autant plus que l'expérience grandit. Notre inquiétude face à l'ECT tient simplement à notre méconnaissance.

Le taux de mortalité de l'électroconvulsivothérapie (ECT) est d'environ 1 sur 70 000 — comparable à celui d'interventions chirurgicales mineures telles que l'amygdalectomie. La cause du décès est généralement d'origine cardiaque, bien qu'il soit difficile de l'attribuer avec certitude au traitement lui-même. En 1959, une analyse faisait état d'un taux de mortalité d'environ 3 à 4 pour 100 000 traitements. Une étude danoise a recensé 22 210 traitements, pour un seul décès. Un autre chercheur a rapporté un taux de mortalité de 0,2 pour 10 000, notant que sur 18 627 séances d'ECT, pas une seule fracture n'a été recensée. En Chine, le Centre de santé mentale de Shanghai a administré des centaines de milliers de traitements de 1958 à 1986, pour seulement 3 décès. L'hôpital psychiatrique de Jining, dans le Shandong, a réalisé environ 200 000 traitements de 1952 à 1990 sans aucun décès. L'ECT n'est donc pas plus dangereuse que de prendre de la métamizole pour soigner un rhume. Elle est sûre : son intensité et la durée du courant utilisés sont définies et contrôlées, et peuvent être maintenues intégralement dans des paramètres de sécurité.

S'agissant des mécanismes biologiques de l'ECT, de nombreuses études ont été menées. Je me concentre ici principalement sur le mécanisme psychologique. Comme je l'ai proposé et démontré précédemment, les expériences de mort imminente et les épreuves peuvent guérir des maladies. L'ECT permet à une personne d'accomplir l'épreuve de « mourir une fois » en un instant, et par cette épreuve d'obtenir des résultats thérapeutiques tant pour les troubles psychiatriques et psychologiques que pour les nombreuses affections somatiques qui y sont liées, ainsi que révélé au chapitre 3. Comparée aux plus de quarante jours d'hospitalisation qu'exige la thérapie de Morita, elle est bien plus rapide : chaque séance ne comporte qu'un passage momentané de courant, provoquant une perte de conscience instantanée chez la personne, lui faisant « presque mourir » une fois. Comparée à une vie entière de pratique religieuse, elle est encore bien plus rapide. Comparée au chamanisme, elle est plus civilisée et progressive. Comparée à certains traitements médicamenteux, elle est bien plus économique : l'électricité qu'elle consomme ne coûte que des fractions de centime, quand certains médicaments sont extrêmement coûteux.

Si nous affrontons honnêtement le fait que près des quatre cinquièmes de la population mondiale pratiquent une religion — et que les populations des pays développés adhèrent également à des croyances religieuses — et si nous acceptons que la pratique religieuse bénéficie à la santé physique et mentale (y compris à l'amélioration de l'adaptabilité sociale), alors même une personne non malade, au sens strict des symptômes somatiques, pourrait raisonnablement recevoir l'ECT à quelques reprises comme une forme équivalente de pratique : faire l'expérience de la « mort » en première personne, ouvrir son cœur, accueillir la vie avec bienveillance, aimer la vie et orienter sa vision des choses vers un cadre plus rationnel. Il n'y a là rien de répréhensible à cela. L'ECT est une thérapie biologique et une thérapie mécanique, mais aussi une thérapie psychologique. Elle constitue une épreuve, et allie les effets du traitement biologique et du traitement psychologique. Si les quatre cinquièmes de l'humanité peuvent consacrer toute une vie à la pratique religieuse, pourquoi ne pas préconiser que ces quatre cinquièmes reçoivent l'ECT ? Au minimum, pourquoi le cinquième restant, ceux qui ne pratiquent aucune religion, n'utiliserait-il pas l'ECT pour compenser la pratique corps-esprit qui leur manque ?

Bien entendu, l'ECT ne semble pas aussi humaine que la thérapie de Morita — après tout, la personne perd conscience et « meurt une fois ». Mais il convient de rappeler que le patient ne ressent aucune souffrance. Il perd conscience immédiatement et ne se rend compte de rien pendant le processus.

L'ECT présente peu d'effets secondaires, bien que les situations suivantes puissent survenir :

Premièrement : la confusion. Elle se manifeste par un syndrome organique aigu, accompagné de désorientation et de troubles du comportement. Elle dure généralement moins de trente minutes. La suspension ou l'interruption du traitement entraîne une guérison spontanée.

Deuxièmement, les troubles de la mémoire. Ils se caractérisent principalement par une diminution de la mémoire à court terme (amnésie antérograde) et par une difficulté à se rappeler les événements récents. En pratique, les patients se plaignent souvent de ne plus pouvoir se souvenir de certains noms. Ces troubles sont réversibles et la mémoire se rétablit généralement en l'espace de trois à six semaines. Plus le nombre de séances est élevé, plus le temps de récupération s'allonge. Après récupération, la fonction mnésique peut rester légèrement inférieure à ce qu'elle était avant le traitement.

Troisièmement, l'épilepsie. Chez certains patients, l'ECT peut déclencher des crises épileptiques, même s'il est possible aussi que cette épilepsie n'ait aucun lien de cause à effet avec le traitement. En l'absence de cause organique, une telle épilepsie se résout d'elle-même dans l'année qui suit l'arrêt de l'ECT.

Ces effets secondaires ne sont généralement pas graves. En réalité, toute forme de traitement s'accompagne, à des degrés divers, de réactions indésirables. Permettez-moi de citer deux des médicaments les plus couramment utilisés pour montrer à quoi ces réactions peuvent ressembler. Puisque ces médicaments sont si largement employés et produisent malgré tout de tels effets secondaires, les effets mineurs de l'ECT ne méritent guère qu'on s'y attarde.

Réactions indésirables de la pénicilline potassique (d'après le Nouveau Manuel des Médicaments Courants, édition Jindun 1992) :

(1) Réactions allergiques. Le taux d'incidence est d'environ 5 à 10 %, la plus grave étant le choc anaphylactique, qui peut engager le pronostic vital s'il n'est pas traité rapidement. Viennent ensuite les réactions allergiques cutanées et les réactions allergiques spécifiques d'organe, ainsi qu'une certaine neurotoxicité. Chez les patients présentant une insuffisance rénale ou chez les personnes âgées, les injections à fortes doses peuvent aussi provoquer des hallucinations, des fasciculations musculaires et des crises de type grand mal.

(2) Une surinfection peut survenir au cours du traitement. Des doses massives du sel sodique peuvent entraîner une hypokaliémie, une alcalose métabolique et une hypernatrémie. Une perfusion intraveineuse à forte dose du sel potassique peut provoquer une hyperkaliémie, avec même un risque d'arrêt cardiaque.

Assez — inutile d'aller plus loin. Ces deux seuls points suffiraient à alarmer quiconque n'est pas médecin. Permettez-moi aussi de citer l'antipyrétique et analgésique le plus courant, le métamizole, qui peut : (1) provoquer un collapsus ; (2) entraîner des éruptions cutanées allergiques et une fièvre médicamenteuse pouvant conduire à la mort ; (3) causer une douleur et un gonflement au point d'injection, certains patients développant des symptômes de toxémie générale ; (4) en cas d'usage prolongé, provoquer une granulopénie, une thrombopénie et une anémie aplasique, là aussi avec des issues parfois fatales ; (5) occasionnellement, produire un choc anaphylactique entraînant une insuffisance respiratoire et circulatoire.

Tout médicament comporte une part de toxicité. Toute méthode thérapeutique a ses effets secondaires. Ceux de l'ECT ne sont pas particulièrement graves.

Indications de l'ECT :

1. Dépression. La dépression sévère est la principale indication de l'ECT. Elle est efficace dans la dépression unipolaire récurrente, la dépression dans le trouble affectif bipolaire, la mélancolie d'involution, la dépression du post-partum, ainsi que dans la dépression sévère d'apparition tardive. L'ECT peut être choisie pour la dépression agitée, et se révèle particulièrement efficace chez les patients présentant une idéation suicidaire intense ou des comportements suicidaires. Elle est en revanche un peu moins efficace dans la névrose dépressive.

2. Manie. L'ECT est efficace pour maîtriser ou atténuer l'excitation extrême, l'agitation et les comportements agressifs. Il peut donc être bénéfique de recourir d'abord à l'ECT, avant que les sels de lithium ne fassent effet.

3. Schizophrénie. L'ECT donne de bons résultats chez les patients présentant une culpabilité et un autoréproche marqués, un refus alimentaire, des difficultés de prise en charge infirmière, ainsi que dans la stupeur catatonique. Elle est également efficace dans la schizophrénie accompagnée de dépression et dans le trouble schizoaffectif de type dépressif.

4. Psychose réactionnelle. Psychose réactionnelle accompagnée de dépression, de culpabilité, de refus alimentaire, ou de tentatives suicidaires.

5. Hystérie. Pour les épisodes psychiatriques hystériques.

6. Autres. Le syndrome malin des neuroleptiques induit par les antipsychotiques, le syndrome de Peck, la dyskinésie tardive, et les patients psychiatriques atteints de maladies somatiques concomitantes, comme une dépression associée à une maladie cardiovasculaire.

L'ECT peut également atténuer certains signes et symptômes d'affections non psychiatriques et psychiatriques, tels que l'hypokinésie de la pellagre, les symptômes psychiatriques de la paralysie générale, la névralgie trigéminale sévère, et la douleur thalamique.

Nous savons déjà que les symptômes somatiques associés aux catégories de maladies psychiatriques énumérées ci-dessus sont extrêmement nombreux. La dépression à elle seule comporte une multitude de symptômes somatiques, et peut même se manifester exclusivement par des symptômes somatiques sans aucune manifestation psychiatrique — c'est ce qu'on appelle la dépression masquée.

Bien entendu, l'ECT a aussi ses contre-indications, principalement les maladies cardiovasculaires.

Les appareils d'ECT existent en deux types. Le premier utilise une tension alternative sinusoïdale, typiquement de 70 à 120 V, avec une durée de passage du courant de 0,5 à 0,6 seconde. Le second utilise un courant pulsé, généralement à 40 mA, avec une durée de 1 à 2 secondes. L'intervention est pratiquée par un médecin spécialement formé, et je ne développerai pas davantage ici.

Cure : 6 à 12 séances constituent une cure. Le traitement commence par une séance quotidienne, puis est réduit à une séance tous les deux jours ou 2 à 3 fois par semaine. Vers la fin de la cure, les séances peuvent être espacées à une fois par semaine.

ECT modifié : ECT sans crises convulsives induites.

L'ECT classique, en raison des convulsions, paraît « brutale » en surface et suscite la peur des patients et de leurs familles. Bennett a commencé à injecter des myorelaxants avant l'intervention en 1940 afin de prévenir les crises. Grâce aux progrès ultérieurs de la pharmacologie des myorelaxants, on dispose aujourd'hui de médicaments relaxants très efficaces. Mais, puisque aucune crise ne survient, comment le praticien détermine-t-il que le traitement a été efficace ? En général, la dilatation pupillaire, la piloérection et de légères contractions des muscles autour des yeux et du nez sont considérées comme des signes de réponse efficace, correspondant aux convulsions observées avant la technique modifiée.

Dans la pratique, en raison de la prudence excessive du praticien ainsi que de la tolérance individuelle, 1 à 2 % des patients ont du mal à obtenir une réponse convulsive au courant de traitement standard. Si le courant est insuffisant, la tension trop basse, ou la durée trop courte — en deçà du seuil convulsif — l'efficacité thérapeutique est compromise. Dans ces cas, il faut augmenter le courant.

Un point mérite d'être souligné : lors de l'ECT modifié sans crises, les antibiotiques et les myorelaxants ont un effet synergique. Avant l'intervention, il faut demander si le patient a récemment reçu des antibiotiques comme la kanamycine. Une relaxation musculaire excessive peut masquer l'atteinte du seuil convulsif — ce qui signifie que l'absence de piloérection ou de contractions autour des yeux et du nez risque de passer inaperçue.

Ce livret s'arrête ici. Pour résumer le point de vue que j'ai développé : pour la biomédecine, certaines maladies qui récidivent à répétition ou deviennent chroniques, des affections incurables, peuvent être causées par des facteurs non biologiques — c'est-à-dire psychologiques et sociaux. Les thérapies comportant une épreuve physique et mentale modérée sont efficaces, et la meilleure d'entre elles est l'ECT.