Venerable Gangxiao: Terapia ECT para Enfermedades Difíciles — Capítulo 8: La Perspectiva Médica del Freudismo

Capítulo 8: La Perspectiva Médica del Freudismo

1. ¿Qué es el inconsciente?

Solíamos asumir que todo el comportamiento humano está gobernado por la conciencia. Pienso en la ropa que necesito y voy a comprarla — la psicología era el estudio de la conciencia. El Dr. Freud sostuvo que esta visión es errónea. El comportamiento humano no solo está moldeado por la conciencia, sino también por el inconsciente, y la psicología debe estudiar ambos.

Entonces, ¿qué es el inconsciente?

No voy a citar una definición formal aquí. En su lugar, describiré algunas de sus características y funciones clave, lo que debería darte una idea general de qué se trata. Las definiciones son precisas pero abstractas, y difíciles de captar.

La psique humana incluye, como mínimo, tanto la conciencia como el inconsciente. Imagina un iceberg: el inconsciente se encuentra por debajo de la línea de flotación, la conciencia por encima. La porción inferior nos resulta desconocida, y sin embargo es mucho más grande. Por lo general no percibimos el inconsciente, pero este ejerce un poder enorme, moldeando constantemente nuestro comportamiento. Su contenido es en gran parte instintivo y puede ser inmoral; la conciencia, en cambio, es social y debe atender las demandas morales. El inconsciente opera según el principio del placer; la conciencia, según el principio moral. En condiciones normales, la conciencia puede reprimir al inconsciente, impidiendo que afloren sus aspectos más sombríos, de modo que nuestra conducta se ajuste a los estándares morales de la sociedad. Toda la función de la educación y la cultura consiste en fortalecer ese dominio represor. Aun así, la moral social también debe, hasta cierto punto, dar cabida al inconsciente — alcanzar un compromiso que satisfaga las demandas instintivas dentro de unos límites. Las relaciones sexuales dentro del matrimonio, por ejemplo, no cuentan como adulterio. La mayor parte del inconsciente crece por sí sola en la oscuridad, aunque una parte de él se compone de material que ha caído desde afuera — experiencias traumáticas o desagradables que han sido olvidadas, arrojadas, por así decirlo, a su abismo.

En consecuencia, Freud dividió la personalidad en tres partes: el superyó, el yo y el ello. El ello es inconsciente y puede incluir el lado egoísta de una persona — el aspecto mezquino y de miras estrechas. El superyó es consciente; es el yo ideal — la faceta noble y virtuosa. En realidad, sin embargo, no somos ni puramente mezquinos ni puramente nobles, ni puro ello ni puro superyó, sino yo — un compromiso de ambos. A veces actuamos con mezquindad y otras con nobleza; hemos hecho buenas acciones y otras que preferiríamos ocultar; hemos tenido pensamientos elevados y otros demasiado vergonzosos para compartir.

¿Por qué hacemos cosas que no queremos que los demás sepan? ¿Por qué tenemos pensamientos demasiado vergonzosos para expresar? El inconsciente nos empuja — el ello nos empuja. Como dice el refrán, cada persona es mitad bestia, mitad ángel. Ese es justamente el punto.

2. La existencia del inconsciente

¿Existe realmente el inconsciente? Sí, existe. Freud reunió muchos ejemplos convincentes de la vida real para demostrar su existencia. La gente común ha experimentado lapsus y sueños, razón por la cual Freud dedicó obras enteras a buscar evidencia del inconsciente en ellos. Estos ejemplos no son dramáticos ni llamativos, pero sin duda son abundantes. Para que el caso resulte más claro, conviene observar ejemplos extremos — personas anormales, personas enfermas. Puede que no sean numerosas, pero sí típicas.

Trastorno Obsesivo-Compulsivo — Clasificación China de Trastornos Mentales, código 55.1.

Definición: Neurosis cuyo cuadro clínico principal consiste en síntomas obsesivos. Su característica definitoria es la coexistencia de la compulsión consciente y la resistencia consciente a ella; la tensión entre ambas deja al paciente profundamente angustiado. El paciente sabe que las obsesiones son anormales, pero no puede escapar de ellas. En casos prolongados, el trastorno puede quedar reducido en su mayoría a acciones rituales que brindan cierto alivio de la angustia mental, aunque entonces el funcionamiento social se ve gravemente deteriorado.

Las presentaciones posibles incluyen: ① Pensamientos obsesivos: recuerdos obsesivos e imágenes mentales vívidas; ② Emociones obsesivas: miedo intenso a perder el control, a sufrir un colapso nervioso o a cometer un delito; ③ Impulsos obsesivos: urgencias frecuentes de actuar de inmediato, o impulsos internos muy potentes, sin llegar a actuar realmente, lo que causa un gran sufrimiento al paciente (por ejemplo, el terror a arrojar un bebé por la ventana); ④ Actos compulsivos: ceder a los pensamientos obsesivos mediante lavados de manos repetitivos, comprobaciones constantes, peticiones de tranquilidad o la ejecución de contrarrituales frente a la obsesión.

La conciencia sabe perfectamente que la persona no debería pensar ni actuar así, pero se ha vuelto «neurótica»: ya no puede guiar sus pensamientos ni su comportamiento. Lo inconsciente ha adquirido un poder desmesurado; está a punto de salir a la superficie y ya nos deja entrever un fragmento de sí mismo. Lo inconsciente impulsa el pensamiento y la acción; la conciencia no puede ni gestionarlo ni reprimirlo.

Freud citó el siguiente caso:

Una joven de diecinueve años, desesperada por poder dormir, declaraba que necesitaba silencio absoluto por la noche y que había que eliminar cualquier sonido. Por ello llevaba a cabo una serie de tareas: detenía el reloj grande de su habitación y sacaba todos los relojes pequeños de la estancia, incluido el de pulsera que tenía en la mesilla de noche. Todas las macetas y los jarrones debían colocarse con cuidado sobre el escritorio para que nada se cayera e hiciera ruido durante la noche. Ella misma sabía que esas razones no se sostenían: aunque el reloj pequeño se quedara en la mesa, su tic-tac sería inaudible; y aun en el caso de que se oyera, el ritmo constante de un reloj en realidad ayuda a conciliar el sueño. Admitía que las macetas y los jarrones, dejados en su sitio, no se caerían y que aquel miedo carecía de fundamento. Sin embargo, otras partes de su ritual ni siquiera servían al propósito del silencio: insistía en que la puerta entre su habitación y la de sus padres quedara entreabierta. Para lograrlo, colocaba diversos obstáculos en el umbral, lo cual parecía invitar a más ruido. Los rituales más importantes, con todo, giraban en torno a la cama. El cojín alargado de la cabecera no podía tocar el marco de madera. El cojín pequeño tenía que disponerse sobre el largo formando un rombo, y ella apoyaba la cabeza exactamente en una de las esquinas del rombo. Antes de subir el edredón de plumas, sacudía estas para que se hundieran hacia abajo y luego las alisaba de nuevo. Había muchos más detalles semejantes; no los enumeraré todos. Que no se imaginen que estas pequeñas tareas transcurrían sin contratiempos: en cada paso temía no haberlo hecho bien y tenía que reintentarlo una y otra vez, repasando cada punto, dudando primero de uno, luego de otro. El resultado era que siempre transcurrían varias horas antes de que ella y sus padres pudieran descansar.

Así funciona lo inconsciente: lleva al paciente a comportarse y a pensar de ese modo, y las protestas de la conciencia no sirven de nada. En el caso que el profesor Yang Desen redactó para la entrada sobre el TOC en la Clasificación y Criterios Diagnósticos de los Trastornos Mentales de China, el paciente estaba atormentado hasta casi la muerte por pensamientos carentes de sentido.

En algunos casos de esquizofrenia, en cambio, el mal triunfa sobre el bien: lo inconsciente termina por imponerse a la conciencia. La persona queda enteramente bajo el dominio de lo inconsciente; la fuerza de la conciencia (el yo social y moral) parece desvanecerse, y no queda ni un rastro de razón. Puede incluso oír voces que le dan órdenes (alucinaciones auditivas) y matar a alguien o cortarse las muñecas, insistiendo en que alguien se lo mandó. ¿Quién dio la orden? Lo inconsciente.

En los pacientes con trastornos afectivos, los demonios de lo inconsciente se alzan contra la conciencia, y ambas fuerzas están más o menos igualadas. En un momento gana lo inconsciente: el paciente está exaltado, hablador, hiperactivo, eufórico, incluso con delirios de grandeza. Al momento siguiente es derrotado: el paciente cae en la abatimiento, la apatía, y puede llegar a sentir que la muerte sería preferible.

La lucha entre la conciencia y el inconsciente es, de hecho, continua. En las personas normales, la conciencia lleva la ventaja y mantiene al inconsciente bajo control. Pero si ese control se afloja, es como si un tigre enjaulado rompiera sus cadenas: lo manipula, lo domina, y la persona enloquece.

Así que sí, el inconsciente es real.

3. El inconsciente y la enfermedad

El inconsciente quiere expresarse, pero la conciencia no siempre le permite salir a la superficie. A veces se disfraza para esquivar la censura de la conciencia y emerge de forma distorsionada. Esto resulta especialmente claro en la histeria.

Tomemos de nuevo el caso de Dora, mencionado antes. Inconscientemente, se sentía atraída por el apuesto y realizado señor K — un hombre de atractiva madurez masculina que la amaba. Conscientemente, sabía que eso estaba prohibido: la diferencia de edad era grande, el señor K era un hombre casado, amigo de su padre. Así que cuando él la invitaba a salir, ella acudía con gusto y disfrutaba — el inconsciente en acción. Pero cuando él la besó, ella le dio una bofetada, y afterward quedó atormentada hasta enfermarse — de nuevo, el inconsciente en acción.

Tos nerviosa: para evitar el embarazo, podía practicar sexo oral, pero eso le resultaba algo repugnante — así que se convirtió en tos.

Dolor abdominal: si el señor K hubiera salido con la suya, ella ya habría dado a luz — así que le dolía el vientre.

Cojera: si el señor K hubiera salido con la suya, ella habría caído — así que cojeaba.

En la conciencia, la enfermedad siempre es desagradable, pero en el inconsciente no tiene por qué serlo. El inconsciente puede ver ventajas en estar enfermo, y así se afianza un motivo inconsciente de enfermedad. Con este tipo de dolencias, incluso lo que parece un padecimiento menor que debería ceder ante el medicamento adecuado puede resultar difícil de curar para el médico. La razón: estar enfermo tiene sus beneficios. Un director de fábrica con las cuentas confusas, que sabe que no puede justificarse, puede caer enfermo — incluso cargarse de achaques, perder la voz, sufrir una parálisis parcial o presentar fiebre de origen desconocido. El tratamiento sintomático puede hacer poco. El doctor Jung llegó a sostener que, para algunas enfermedades, los médicos no deberían curarlas en absoluto, sino dejar que el paciente se ocultara dentro de la enfermedad para escapar de responsabilidades que no puede asumir — sociales, económicas o legales. Freud dijo que aunque estos pacientes van de médico en médico, su motivación para curarse no es tan fuerte como ellos mismos creen. Un niño pequeño que quiere un poco más de atención de su madre puede llorar hasta vomitar, o coger fiebre. Los adultos hacen lo mismo: usar la enfermedad para eludir responsabilidades o para atraer la preocupación de los demás — ambas estrategias funcionan. Estas enfermedades son la obra maestra del paciente. Un estudiante que se prepara para el examen de ingreso universitario, inseguro de aprobar pero incapaz de enfrentar la idea de decírselo a sus padres, es especialmente propenso a enfermarse. El señor K y su esposa no se llevan bien — cuando él viaja por negocios, ella se recupera y rebosa vitalidad; cuando él vuelve a casa, ella se marchita y es especialmente propensa a los problemas ginecológicos, todo porque no quiere cumplir con sus deberes conyugales. Cuando las cargas de la vida se vuelven demasiado pesadas, aparecen los dolores de espalda y hombros; solo cuando el peso se aligera, el dolor desaparece.

Decirles estas cosas a los pacientes, hacer con ellos "trabajo ideológico", no funciona — no alcanza el objetivo terapéutico, porque la persuasión suele llegar solo a la conciencia. Es tan inútil como decirle a alguien que no llore por un hijo perdido. Instas a un paciente deprimido a sobreponerse, pero no puede, y los síntomas físicos aferrados a la depresión tampoco se levantan. Solo cuando el paciente, en lo profundo de la psique, a nivel del inconsciente, siente de verdad que "no es para tanto, olvídalo, no hay necesidad de tomárselo tan en serio", puede relajarse, reanimarse y dejar ir la enfermedad.

En cuanto a la recuperación, las circunstancias tienen que cambiar. Una vez que ha pasado una campaña política, o que una auditoría financiera ha terminado sin que se descubrieran problemas, los pacientes que estaban del lado equivocado de la campaña, o los directores cuyas finanzas estaban en desorden, se recuperarán. Una pequeña dosis de medicamento — incluso una que antes había sido inútil — ahora funciona, consolidando la fama del médico como hacedor de milagros. De hecho, la recuperación habría ocurrido de todos modos, sin medicamento alguno.

En la medicina psicosomática existe una noción llamada «vía patológica habitual». Una vez que un síntoma aparece y es asumido por el motivo inconsciente de enfermedad, la próxima vez que la persona se encuentre en problemas y quiera escapar hacia la enfermedad, ¿en cuál se refugia? En la más fácil: la que ya ha tenido. Así, una sola enfermedad es explotada en distintos momentos por diferentes causas psicológicas. Freud creía, por tanto, que los factores corporales en la histeria son bastante estables, mientras que los psicológicos son variables — lo que la convierte en una enfermedad tan profundamente arraigada.

El inconsciente, pues, es una causa en la formación de la enfermedad.

Esta conclusión se aplica no solo a la histeria, sino también a las enfermedades orgánicas. Como dijo el propio Freud: «Siempre que tienen una condición orgánica patológica — quizás una inflamación o una lesión — esto es a menudo suficiente para que los síntomas se formen a partir de entonces, y los síntomas reales son inmediatamente asumidos como herramientas por las fantasías inconscientes que buscan expresión». Así que parece cubrir también condiciones orgánicas como la inflamación y la lesión.

4. ¿Cómo se puede influir en lo inconsciente?

Como se mencionó antes, lo inconsciente vive en la oscuridad, y la luz de la conciencia no lo alcanza fácilmente. Pero en algunos casos, los contenidos de la conciencia pueden entrar en lo inconsciente — como sucede con el olvido, cuando algo de la conciencia cae en la oscuridad y se convierte en parte de ella. Un día Dora estaba terriblemente irritable sin saber por qué. Mediante el tratamiento analítico de Freud se descubrió que ese día era el cumpleaños del Sr. K. En años anteriores, en esa fecha, el Sr. K solía invitarla a una agradable salida y celebración; desde la bofetada, ella había perdido esa oportunidad, el Sr. K ya no la invitaba, y ella había empujado su cumpleaños hacia lo inconsciente. Pero empujarlo hacia lo inconsciente no es lo mismo que hacerlo desaparecer. Seguía existiendo, seguía teniendo su efecto — cuando no llegaba ninguna invitación, estaba tan angustiada como si en realidad estuviera esperando a un amante que nunca llegaba.

El ejemplo más famoso de influir deliberadamente en lo inconsciente es la sugestión posthipnótica.

En 1889, el renombrado experto en hipnosis Bernheim llevó a cabo un experimento. Se hipnotizó a una mujer y se le indicó que, al despertar, a una hora determinada, abriría un paraguas situado en la esquina de la habitación. Una vez sacada del trance, cumplió la instrucción al pie de la letra. Al principio no sabía por qué había querido de repente abrir el paraguas. Cuando se le preguntó, dijo que parecía querer comprobar si era suyo. El motivo, obviamente, no se correspondía con la realidad — no había necesidad de abrirlo; colocarlo en el centro de la habitación habría bastado para ver que no era su paraguas. Claramente se trataba de una racionalización que se le ocurrió en el momento. Ofreció su explicación de buena fe y estaba convencida de que su acción era voluntaria. Luego Bernheim la interrogó y la guió repetidamente, y al fin la paciente recordó la verdadera razón: alguien le había indicado realizar el extraño acto de abrir el paraguas y colocarlo en el centro de la habitación a una hora determinada.

Aquí el hipnotizador actúa como una fuerza externa sobre la motivación inconsciente.

Como se señaló antes, Freud también indicó que las experiencias traumáticas pueden entrar en lo inconsciente.

Para fines terapéuticos, en ocasiones es necesario influir y reestructurar deliberadamente el inconsciente, orientándolo en una dirección positiva. El psicoanálisis es una técnica que actúa sobre el inconsciente y puede hacerlo aflorar a la conciencia, pero el curso del tratamiento es, lamentablemente, muy prolongado.

El choque puede entenderse como un trauma que se introduce en el inconsciente y actúa sobre él. Si se calibran adecuadamente el momento de aplicación y la intensidad —llevando el choque y la prueba solo hasta el punto justo, permitiendo que el paciente atraviese una especie de muerte—, la idea «¿Qué hay por lo que quejarse? Simplemente vive bien» puede introducirse en el inconsciente, donde empieza a moldear el comportamiento como un motivo inconsciente.

La calibración es clave aquí. Al igual que en las experiencias cercanas a la muerte descritas anteriormente, la secuencia se inicia con miedo e ira, y solo al final surgen las emociones positivas; detenerse en la etapa de miedo sería desastroso. Llevar la prueba hasta un punto concreto y luego retirarla puede curar, pero si no se alcanza ese punto, o se prolonga en exceso, en cambio provoca enfermedad. Lo ideal es que la prueba se aplique con rapidez y se retire con la misma premura. La TEC cumple bastante bien este requisito, y el grado de prueba alcanza el nivel necesario.

Referencias:

1. Psiquiatría, de Shen Yucun, Editorial Médica del Pueblo, 3.ª edición.
2. Medicina conductual, de Yang Desen, Editorial de la Universidad Normal de Hunan, 1.ª edición.
3. La naturaleza y tratamiento de la neurastenia, de Morita Shoma (Japón), trad. Zang Xiuzhi, Editorial Médica del Pueblo, 1.ª edición.
4. Conferencias introductorias al psicoanálisis, de Sigmund Freud (Austria), trad. Gao Juefu, Editorial Comercial, 1.ª edición.
5. Psicología analítica: su teoría y práctica, de Carl Jung (Suiza), trad. Cheng Qiong, Editorial Conjunta SDX, 1.ª edición.
6. Prevención y tratamiento de las enfermedades mentales, de He Ji y Zhang Xiyuan, Editorial de Ciencia y Tecnología de Tianjin, 1.ª edición.
7. Criterios diagnósticos y casos de enfermedades mentales en China, de Yang Desen, Editorial de la Universidad de Hunan, 1.ª edición.
8. "El estado de la investigación de las experiencias cercanas a la muerte", de Feng Zhiying y Liu Jianxun, Medicina extranjera: Sección de Psiquiatría, 1986, n.º 2.