Maestro Gangxiao: Terapia con ECT para afecciones difíciles e intratables — Capítulo 7: Terapia con ECT

Capítulo 7: Terapia con ECT

Todos los tratamientos que hemos visto hasta ahora tienen serios inconvenientes. La terapia Morita es un recurso fundamental, útil para un amplio abanico de dolencias, pero su curso es demasiado largo: por lo general exige unos cuarenta días de hospitalización, cuando no más. La religión es aún menos viable; a la mayoría de la gente en China le provocaría risa y la pisotearía sin más. Y después de escribir aquel capítulo, me temo que me he ganado más de una crítica por el atrevimiento. La terapia del coma insulínico resulta cara y técnicamente compleja. La hibernación artificial acarrea riesgos elevados. La medicina tradicional china ofrece resultados inciertos y, además, provoca efectos secundarios tóxicos considerables. Todo esto no solo dificulta el tratamiento de las enfermedades psiquiátricas en sí, sino que también obstaculiza el abordaje de los síntomas somáticos que las acompañan. Lo que de verdad necesitamos es una terapia rápida, segura y económica. Comparada con todo eso, la ECT cumple bastante bien estos tres requisitos. Así que, aunque la ECT pertenece al grupo de terapias científicas que vimos en el capítulo anterior, la he sacado de allí y le he dedicado un capítulo aparte.

La ECT —también llamada electrochoque o terapia electroconvulsiva— consiste en aplicar al cerebro una corriente eléctrica breve y controlada para inducir la pérdida de conciencia y una convulsión, y así tratar trastornos psiquiátricos. Hoy ningún hospital psiquiátrico puede funcionar sin un aparato de ECT, y todo manual de psiquiatría la incluye. Pero las palabras «electricidad» y «choque» no dejan de asustar a la gente. Los hospitales que recurren a ella controlan mucho el acceso, procurando que otros pacientes y familiares no presencien el procedimiento. En realidad, esto es un malentendido nacido de rumores. La terapia electroconvulsiva es, de hecho, bastante segura —incluso más segura que tomar antipsicóticos. Para disipar ese malentendido, empezaré hablando de su seguridad.

En la década de los ochenta, un grupo de trabajo de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría encuestó a cuatro mil de sus miembros: el 72 % consideraba la ECT segura, económica y eficaz, mientras que solo el 7 % estaba a favor de abolirla. Entre los pacientes encuestados, al 30 % le desagradaba la ECT, pero el 78 % la encontraba útil. Más tarde, otros investigadores sondearon a psiquiatras, enfermeros, psicólogos y trabajadores sociales, agrupados en cuatro niveles de familiaridad. Los resultados fueron claros: los distintos colectivos profesionales mostraban niveles de comprensión muy desiguales. Los psiquiatras eran los que más sabían, seguidos por enfermeros, psicólogos y trabajadores sociales, por este orden. A medida que aumentaba la experiencia clínica, también subían las puntuaciones en la escala de conocimiento sobre la ECT. Los psicólogos fueron la excepción: veían la ECT como una intervención mecánica, no como una modalidad de tratamiento psicológico, y se mantenían escépticos. Cuanta más experiencia tenían en psicoterapia y más dominaban sus técnicas, más se inclinaban por las terapias psicológicas y menos respaldaban la ECT.

La conclusión habla por sí sola: la gente rechaza la ECT cuanto menos la conoce y menos la ha experimentado, y confía más en ella conforme gana experiencia. Si nos preocupa, es simplemente porque sabemos demasiado poco.

La tasa de mortalidad de la terapia electroconvulsiva es de aproximadamente 1 por cada 70.000 — comparable a procedimientos quirúrgicos menores como la amigdalectomía. La causa de muerte suele ser de origen cardíaco, aunque resulta difícil atribuirla con certeza al tratamiento en sí. En 1959, un análisis situó la tasa de mortalidad en torno a 3-4 por cada 100.000 tratamientos. Un estudio danés registró 22.210 tratamientos con un solo fallecimiento. Otro investigador reportó una tasa de mortalidad de 0,2 por cada 10.000, documentando que entre 18.627 sesiones de TEC no se produjo ni una sola fractura. En China, el Centro de Salud Mental de Shanghái realizó cientos de miles de tratamientos entre 1958 y 1986, con apenas 3 muertes. El Hospital Psiquiátrico de Jining, en Shandong, llevó a cabo aproximadamente 200.000 tratamientos entre 1952 y 1990 sin una sola fatalidad. Esto hace que el TEC no sea más peligroso que tomar metamizol para un resfriado. El TEC es seguro. Su intensidad y duración actuales están diseñadas y controladas, y pueden mantenerse por completo dentro de parámetros seguros.

En cuanto a los mecanismos biológicos del TEC, se ha investigado mucho. Mi interés aquí se centra principalmente en el mecanismo psicológico. Como propuse y demostré anteriormente, las experiencias cercanas a la muerte y las ordalías pueden curar enfermedades. El TEC permite a una persona completar la ordalía de «morir una vez» en un instante — y, a través de esa ordalía, alcanzar resultados terapéuticos tanto para los trastornos psiquiátricos y psicológicos como para las múltiples enfermedades somáticas asociadas a ellos, tal como se reveló en el Capítulo 3. Comparado con los más de cuarenta días de hospitalización que requiere la terapia Morita, resulta mucho más rápido: cada sesión implica apenas una descarga momentánea de corriente que hace que la persona pierda el conocimiento al instante — que «casi muera» una vez. Comparado con toda una vida de cultivo religioso, es aún más rápido. Comparado con el chamanismo, resulta más civilizado y progresivo. Comparado con ciertos tratamientos farmacológicos, es más económico: la electricidad que consume cuesta apenas fracciones de un céntimo, mientras que algunos medicamentos resultan extremadamente costosos.

Si reconocemos honestamente que aproximadamente cuatro quintas partes de la población mundial practican alguna religión — y que las personas de los países desarrollados también profesan creencias religiosas — y si aceptamos que el cultivo religioso beneficia la salud física y mental (incluida la mejora de la adaptabilidad social), entonces incluso una persona sin enfermedad, en el sentido estricto de síntomas somáticos, podría razonablemente someterse al TEC unas cuantas veces como una forma equivalente de cultivo: experimentar «la muerte» en primera persona, ensanchar el corazón, tratar la vida con bondad, amar la vida y orientar la propia perspectiva hacia un marco más racional. Nada hay de censurable en ello. El TEC es una terapia biológica y una terapia mecánica, pero también es una terapia psicológica. Constituye una ordalía y combina los efectos del tratamiento biológico y psicológico. Si cuatro quintas partes de la humanidad pueden dedicar toda una vida al cultivo religioso, ¿por qué no proponer que esas mismas cuatro quintas partes se sometan al TEC? Como mínimo, ¿por qué no podría esa quinta parte que no practica ninguna religión recurrir al TEC para compensar el cultivo psicofísico que les falta?

Por supuesto, el TEC no resulta tan humano como la terapia Morita — después de todo, la persona pierde el conocimiento y «muere una vez». Pero cabe decir que quien lo recibe no siente sufrimiento alguno. Pierde el conocimiento de inmediato y no tiene conciencia del proceso.

El TEC produce efectos secundarios mínimos, aunque pueden presentarse las siguientes situaciones:

Primero, confusión. Se manifiesta como un síndrome orgánico agudo acompañado de desorientación y alteraciones de la conducta. Por lo general no supera los treinta minutos. La suspensión o interrupción del tratamiento permite la recuperación espontánea.

Segundo: deterioro de la memoria. Su cuadro característico se compone de una reducción de la capacidad de memoria a corto plazo (amnesia anterógrada) y dificultad para recordar acontecimientos recientes. En la práctica clínica, es frecuente que los pacientes refieran no poder recordar nombres concretos. Esta alteración es reversible, y la recuperación se produce habitualmente entre las tres y las seis semanas. Cuantos más tratamientos se administren, más se alarga el plazo de recuperación. Tras la recuperación, la función memorística puede quedar ligeramente mermada en comparación con el estado previo al tratamiento.

Tercero: epilepsia. En un pequeño porcentaje de pacientes, la TEC puede desencadenar crisis epilépticas, si bien también cabe la posibilidad de que la epilepsia no guarde relación causal con el tratamiento. Si no existe una base orgánica, esta epilepsia se resuelve de forma espontánea en el plazo de un año después de interrumpir la TEC.

En general, estos efectos secundarios no revisten gravedad. En la práctica, cualquier modalidad terapéutica conlleva reacciones adversas en mayor o menor medida. Permítanme citar dos de los fármacos de uso más extendido para ilustrar cómo se manifiestan las reacciones adversas en la práctica. Dado que se trata de medicamentos de uso generalizado que, aun así, presentan estos efectos secundarios, los efectos leves de la TEC apenas merecen ser mencionados.

Reacciones adversas de la penicilina potásica (según el Nuevo Manual de Medicamentos de Uso Común, edición Jindun de 1992):

(1) Reacciones alérgicas. Tasa de incidencia de aproximadamente el 5–10 %; la más grave es el choque anafiláctico, que puede resultar mortal si no se trata de inmediato. Le siguen las reacciones alérgicas cutáneas y las reacciones alérgicas específicas de órgano, además de cierta neurotoxicidad. En pacientes con insuficiencia renal o de edad avanzada, las inyecciones de dosis alta también pueden provocar alucinaciones, fasciculaciones musculares y crisis de tipo gran mal.

(2) Puede desarrollarse una sobreinfección durante el tratamiento. Las dosis altas de la sal sódica pueden provocar hipocalemia, alcalosis metabólica e hipernatremia. La perfusión intravenosa de dosis altas de la sal potásica puede causar hipercalemia, con riesgo incluso de paro cardíaco.

Basta — no es necesario seguir citando más ejemplos. Solo estos dos puntos ya alarmarían a cualquiera que no sea médico. Permítanme mencionar también el antipirético y analgésico de uso más extendido, el metamizol, que puede: (1) provocar colapso; (2) generar erupciones cutáneas alérgicas y fiebre medicamentosa que pueden resultar mortales; (3) causar dolor e hinchazón en el lugar de la inyección, y en algunos pacientes generar síntomas toxémicos sistémicos; (4) con el uso prolongado, puede provocar granulocitopenia, trombocitopenia y anemia aplásica, con desenlaces también mortales; (5) en ocasiones, desencadenar un choque anafiláctico que derive en insuficiencia respiratoria y circulatoria.

Todo fármaco conlleva cierto grado de toxicidad. Toda intervención terapéutica presenta efectos secundarios. Los de la TEC no revisten una gravedad especialmente elevada.

Indicaciones de la TEC:

1. Depresión. La depresión severa es la principal indicación de la TEC. Resulta eficaz para la depresión unipolar recurrente, la depresión en el trastorno afectivo bipolar, la depresión involutiva, la depresión posparto y la depresión severa de inicio tardío. Puede recurrirse a la TEC en casos de depresión agitada, y es especialmente eficaz cuando hay ideación suicida intensa o conductas suicidas. Su eficacia es algo menor en la neurosis depresiva.

2. Manía. La TEC es eficaz para controlar o reducir la excitación extrema, la agitación y la conducta agresiva. Por eso puede ser beneficioso aplicar la TEC antes de que las sales de litio hagan efecto.

3. Esquizofrenia. La TEC ofrece buenos resultados en pacientes con marcados sentimientos de culpa y autorreproche, negativa a alimentarse, difícil manejo en el cuidado de enfermería y estupor catatónico. También es eficaz en la esquizofrenia acompañada de depresión y en el trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo.

4. Psicosis reactiva. Psicosis reactiva acompañada de depresión, culpa, negativa a alimentarse o intentos de suicidio.

5. Histeria. Para episodios psiquiátricos histéricos.

6. Otras. Síndrome neuroléptico maligno inducido por antipsicóticos, síndrome de Peck, discinesia tardía y pacientes psiquiátricos con enfermedades somáticas concurrentes, como depresión combinada con enfermedad cardiovascular.

La TEC también puede aliviar ciertos signos y síntomas de afecciones tanto no psiquiátricas como psiquiátricas, tales como la hipocinesia de la pelagra, los síntomas psiquiátricos de la parálisis general, la neuralgia del trigémino severa y el dolor talámico.

Como sabemos, los síntomas somáticos vinculados a las categorías de enfermedad psiquiátrica enumeradas más arriba son extraordinariamente numerosos. La depresión por sí sola implica una gran cantidad de síntomas somáticos, e incluso puede presentarse exclusivamente como tales, sin manifestación psiquiátrica alguna —lo que se conoce como depresión enmascarada.

Por supuesto, la TEC también tiene sus contraindicaciones, principalmente la enfermedad cardiovascular.

Existen dos tipos de máquinas de TEC. Una utiliza voltaje alterno sinusoidal, típicamente de 70–120 V, con una duración de corriente de 0,5–0,6 segundos. La otra emplea corriente pulsada, generalmente a 40 mA, con una duración de 1–2 segundos. El procedimiento lo realiza un médico especialmente capacitado, y no entraré en más detalles aquí.

Curso de tratamiento: de 6 a 12 sesiones constituyen un ciclo. El tratamiento comienza con una sesión diaria y luego se reduce a días alternos o 2–3 veces por semana. hacia el final del ciclo, las sesiones pueden espaciarse hasta una vez por semana.

Terapia con TEC modificada: TEC sin convulsiones inducidas.

La TEC convencional, por las convulsiones que provoca, resulta "brutal" a primera vista y genera temor en los pacientes y sus familias. Bennett comenzó a inyectar relajantes musculares antes del procedimiento en 1940 para evitar las convulsiones. Con los posteriores avances en la farmacología de los relajantes musculares, hoy se dispone de fármacos altamente eficaces. Pero dado que no se produce convulsión alguna, ¿cómo determina el profesional que el tratamiento ha sido efectivo? Por lo general, se consideran signos de respuesta eficaz la dilatación pupilar, la piloerección y leves contracciones de los músculos alrededor de los ojos y la nariz, equivalente a las convulsiones observadas antes de la técnica modificada.

En la práctica, debido a la excesiva cautela del profesional y también a la tolerancia individual, un 1–2 % de los pacientes tiene dificultad para alcanzar una respuesta convulsiva con la corriente estándar de tratamiento. Si la corriente es insuficiente, el voltaje demasiado bajo o la duración demasiado corta —situándose por debajo del umbral convulsivo— la eficacia terapéutica se ve comprometida. En tales casos, debe aumentarse la corriente.

Cabe señalar un detalle: durante la TEC modificada sin convulsiones, los antibióticos y los relajantes musculares tienen un efecto sinérgico. Antes del procedimiento conviene preguntar si el paciente ha recibido recientemente antibióticos como la kanamicina. Una relajación muscular excesiva puede enmascarar la consecución del umbral convulsivo, de modo que la ausencia de piloerección o de contracciones alrededor de los ojos y la nariz puede pasar inadvertida.

Aquí podemos dar por concluido este folleto. Para resumir la idea que he venido exponiendo: desde la perspectiva de la biomedicina, ciertas enfermedades que reaparecen reiteradamente o se vuelven crónicas e intratables pueden estar causadas por factores no biológicos —es decir, psicológicos y sociales. Las terapias que implican una tribulación física y mental moderada son eficaces, y la mejor de todas ellas es la TEC.