Der Ehrwürdige Gangxiao: ECT-Therapie bei schweren Erkrankungen — Kapitel 8: Die medizinische Perspektive des Freudianismus

Kapitel 8: Die medizinische Perspektive des Freudianismus

1. Was ist das Unbewusste?

Früher ging man davon aus, dass das gesamte menschliche Verhalten vom Bewusstsein gesteuert wird. Ich denke darüber nach, welche Kleidung ich brauche, und gehe dann einkaufen — so gesehen war die Psychologie einst die Wissenschaft vom Bewusstsein. Freud hielt diese Sicht für falsch. Menschliches Verhalten wird nicht nur vom Bewusstsein geformt, sondern auch vom Unbewussten, und die Psychologie muss beides untersuchen.

Was also ist das Unbewusste?

Ich werde hier keine formale Definition zitieren. Stattdessen möchte ich einige seiner wesentlichen Merkmale und Funktionen beschreiben, die Ihnen ein Gefühl dafür vermitteln sollen, was es damit auf sich hat. Definitionen sind zwar präzise, aber abstrakt und schwer zu greifen.

Die menschliche Psyche umfasst mindestens zwei Bereiche: das Bewusstsein und das Unbewusste. Stellen Sie sich einen Eisberg vor: Das Unbewusste liegt unter der Wasseroberfläche, das Bewusstsein darüber. Der Teil unter dem Wasser ist uns unbekannt, und doch ist er um ein Vielfaches größer. Wir nehmen das Unbewusste für gewöhnlich gar nicht wahr, und dennoch übt es eine gewaltige Macht aus und formt unablässig unser Verhalten. Sein Inhalt ist weitgehend triebhaft und kann durchaus unmoralisch sein; das Bewusstsein hingegen ist sozial eingebunden und muss moralischen Anforderungen genügen. Das Unbewusste folgt dem Lustprinzip, das Bewusstsein dem Moralprinzip. Unter normalen Bedingungen kann das Bewusstsein das Unbewusste verdrängen und dessen hässlichere Seiten am Durchbrechen hindern, sodass unser Verhalten den moralischen Standards der Gesellschaft entspricht. Letztlich haben Erziehung und Kultur die Aufgabe, diese Verdrängung zu stärken. Doch die gesellschaftliche Moral muss dem Unbewussten in gewissem Maße auch entgegenkommen — sie muss einen Kompromiss finden, der triebhafte Bedürfnisse innerhalb festgelegter Grenzen befriedigt. Sex in der Ehe etwa gilt nicht als Ehebruch. Das Unbewusste wächst zum größten Teil von selbst im Dunkeln heran, doch ein Teil besteht aus Material, das von außen hineingelangt ist — traumatische oder unangenehme Erfahrungen, die vergessen und gleichsam in seinen Abgrund geworfen wurden.

Dementsprechend teilte Freud die Persönlichkeit in drei Teile: das Über-Ich, das Ich und das Es. Das Es ist unbewusst und kann die eigennützige Seite eines Menschen umfassen — den kleinlichen, engstirnigen Anteil. Das Über-Ich ist bewusst; es ist das Idealselbst — der edle, tugendhafte Anteil. In Wirklichkeit sind wir freilich weder rein kleinlich noch rein edel, weder reines Es noch reines Über-Ich, sondern Ich — ein Kompromiss aus beidem. Manchmal verhalten wir uns kleinlich, manchmal edel; wir haben Gutes getan und Dinge, die wir lieber verbergen möchten; wir hatten erhabene Gedanken und Gedanken, die zu schändlich sind, um sie auszusprechen.

Warum tun wir Dinge, die wir nicht preisgeben wollen? Warum haben wir Gedanken, die zu schändlich sind, um sie auszusprechen? Das Unbewusste treibt uns — das Es treibt uns. Wie es heißt, ist jeder Mensch halb Tier, halb Engel. Eben das.

2. Die Existenz des Unbewussten

Existiert das Unbewusste tatsächlich? Ja. Freud sammelte zahlreiche überzeugende Beispiele aus dem wirklichen Leben, um seine Existenz zu belegen. Versprecher und Träume kennt jeder aus eigener Erfahrung — weshalb Freud in seinen Werken ausgiebig nach Beweisen für das Unbewusste in Versprechern und Träumen suchte. Diese Beispiele sind nicht gerade dramatisch oder spektakulär, aber sie sind zahlreich. Um die Sache deutlicher zu machen, betrachtet man am besten extreme Beispiele — auffällige, ja kranke Menschen. Sie mögen zwar nicht zahlreich sein, aber sie sind typisch.

Zwangsstörung — Chinesische Klassifikation psychischer Störungen, Code 55.1.

Definition: Eine Neurose, deren klinisches Bild in erster Linie von Zwangssymptomen geprägt ist. Ihr kennzeichnendes Merkmal ist das Nebeneinander von bewusstem Zwang und bewusstem Widerstand dagegen; die Spannung zwischen beiden versetzt die Betroffenen in tiefes Leid. Sie wissen, dass ihre Zwänge krankhaft sind, können ihnen aber nicht entkommen. Bei längerem Verlauf kann sich die Störung zunehmend in ritualisierten Handlungen verfestigen, die ein wenig Linderung verschaffen — doch dann ist die soziale Funktionsfähigkeit bereits stark beeinträchtigt.

Mögliche Erscheinungsformen sind: ① Zwangsvorstellungen – aufdringliche Erinnerungen und lebhafte innere Bilder; ② Zwangsemotionen – intensive Angst, die Kontrolle zu verlieren, einen Zusammenbruch zu erleiden oder eine Straftat zu begehen; ③ Zwangsimpulse – häufige Impulse, sofort zu handeln, oder starke innere Dränge, denen die Betroffenen nicht tatsächlich nachgeben, was ihnen großes Leid bereitet (etwa die schreckliche Angst, ein Baby aus dem Fenster zu werfen); ④ Zwangshandlungen – entweder ein Nachgeben in wiederholtes Händewaschen, Kontrollieren oder das Einholen von Bestätigung, oder das Ausführen von Gegenritualen gegen die Zwangsvorstellung.

Das Bewusstsein weiß nur zu gut, dass sie nicht so denken oder handeln sollte – doch sie ist „neurotisch" geworden: Das Bewusstsein kann ihre Gedanken und ihr Verhalten nicht mehr lenken. Das Unbewusste ist zu mächtig geworden und drängt an die Oberfläche; es lässt uns bereits einen Zipfel von sich erblicken. Es treibt das Denken und das Tun voran; das Bewusstsein kann es weder bändigen noch verdrängen.

Freud führte folgenden Fall an:

Ein 19-jähriges Mädchen, das verzweifelt einschlafen wollte, erklärte, dass sie in der Nacht absolute Stille brauche und jedes Geräusch beseitigt werden müsse. Also führte sie verschiedene Handlungen durch – sie stellte die große Uhr in ihrem Zimmer ab und räumte alle kleineren Uhren aus dem Raum, einschließlich der Armbanduhr auf dem Nachttisch. Sämtliche Blumentöpfe und Vasen mussten sorgfältig auf dem Schreibtisch platziert werden, damit über Nacht nichts herunterfallen und Lärm machen konnte. Sie selbst wusste, dass diese Begründungen auf tönernen Füßen standen – selbst wenn die kleine Uhr auf dem Tisch bliebe, wäre ihr Ticken nicht zu hören; und selbst wenn man es hörte, würde der gleichmäßige Rhythmus einer Uhr beim Einschlafen sogar helfen. Sie gab zu, dass die dort belassenen Blumentöpfe und Vasen ganz gewiss nicht herunterfallen würden und die Angst grundlos war. Doch andere Teile ihres Rituals dienten nicht einmal dem Ziel der Stille: Sie bestand darauf, dass die Tür zwischen ihrem und dem Schlafzimmer ihrer Eltern einen Spaltbreit offen blieb. Um dies zu erreichen, stellte sie verschiedene Gegenstände in die Türöffnung – was nur noch mehr Lärm heraufzubeschwören schien. Die wichtigsten Rituale jedoch drehten sich um das Bett. Das lange Kopfkissen am Kopfende durfte das Bettgestell nicht berühren. Das kleine Kissen musste in Rautenform auf das lange gelegt werden, und sie bettete ihren Kopf genau auf eine der Ecken der Raute. Bevor sie die Daunendecke hochzog, musste sie die Federn aufschütteln, damit sie nach unten sanken, und sie dann wieder glatt streichen. Es gab noch viele weitere solcher Details; ich führe sie nicht alle auf. Man darf sich nicht vorstellen, dass diese kleinen Verrichtungen reibungslos vonstattengingen – bei jedem Schritt quälte sie die Sorge, es nicht richtig gemacht zu haben, und sie musste immer wieder von vorne beginnen, jeden Punkt erneut durchgehen, diesen bezweifeln, dann jenen. Das Ergebnis war, dass es stets mehrere Stunden dauerte, bis sie und ihre Eltern schlafen konnten.

Hier zeigt sich das Unbewusste am Werk: Es lässt die Patientin sich so verhalten und so denken, und die Proteste des Bewusstseins verfangen nicht. In dem Fall, den Professor Yang Desen für den Eintrag zur Zwangsstörung in den Chinesischen Klassifikations- und Diagnosekriterien psychischer Störungen verfasste, wurde die Patientin von sinnlosen Gedanken schier in den Wahnsinn getrieben.

Bei manchen Fällen von Schizophrenie hingegen siegt das Böse über das Gute – das Unbewusste überwältigt das Bewusstsein tatsächlich. Die Person steht vollständig unter der Kontrolle des Unbewussten; die Kraft des Bewusstseins (das soziale, moralische Selbst) scheint sich aufzulösen, und keine Spur von Vernunft bleibt mehr. Er kann sogar befehlende Stimmen hören (akustische Halluzinationen) und jemanden töten oder sich das Handgelenk aufschlitzen – mit der Beteuerung, man habe es ihm befohlen. Wer gab den Befehl? Das Unbewusste.

Bei Patienten mit affektiven Störungen erheben sich die Dämonen des Unbewussten gegen das Bewusstsein, und die beiden Kräfte sind einander in etwa ebenbürtig. Im einen Moment hat das Unbewusste die Oberhand: Der Patient ist gehobener Stimmung, redselig, überaktiv, euphorisch, bisweilen sogar größenwahnsinnig. Im nächsten Moment wird es besiegt: Der Patient ist niedergeschlagen, lustlos und empfindet den Tod als erstrebenswerter als das Leben.

Der Kampf zwischen Bewusstsein und Unbewusstem ist eigentlich unaufhörlich. Bei gesunden Menschen behält das Bewusstsein die Oberhand und hält das Unbewusste in Schach. Sobald dieser Griff aber nachlässt, ist es, als sei ein eingesperrter Tiger ausgebrochen — er bemächtigt sich des Menschen, steuert ihn — und der Betreffende wird wahnsinnig.

Also ja: Das Unbewusste ist real.

3. Das Unbewusste und die Krankheit

Das Unbewusste möchte sich äußern, doch das Bewusstsein lässt nicht immer zu, dass es an die Oberfläche tritt. Manchmal tarnt sich das Unbewusste, um an der Zensur des Bewusstseins vorbeizuschlüpfen, und tritt in verzerrter Form in Erscheinung. Besonders deutlich zeigt sich dies bei der Hysterie.

Nehmen wir noch einmal Dora, die bereits erwähnt wurde. Unbewusst fühlte sie sich zu dem gutaussehenden, erfolgreichen Herrn K. hingezogen — einem Mann von reifer männlicher Ausstrahlung, der sie liebte. Bewusst wusste sie jedoch, dass dies verboten war: Der Altersunterschied war groß, Herr K. war verheiratet und ein Freund ihres Vaters. Als Herr K. sie also ausführte, ging sie freudig mit und genoss es — das Unbewusste am Werk. Als er sie jedoch küsste, ohrfeigte sie ihn, und danach wurde sie bis zur Krankheit getrieben — wieder das Unbewusste am Werk.

Nervöser Husten: Um eine Schwangerschaft zu verhüten, hätte sie Oralsex praktizieren können, doch das war ihr einigermaßen zuwider — also wurde es zu einem Husten.

Bauchschmerzen: Wäre Herr K. zum Zug gekommen, wäre sie längst Mutter geworden — also schmerzte ihr der Bauch.

Hinken: Wäre Herr K. zum Zug gekommen, wäre sie zu Fall gekommen — also hinkte sie.

Für das Bewusstsein ist Krankheit immer unangenehm, im Unbewussten muss das nicht so sein. Das Unbewusste mag Vorteile darin sehen, krank zu sein, und so setzt sich eine unbewusste Krankheitsmotivation fest. Bei solchen Erkrankungen kann selbst eine scheinbar harmlose Beschwerde, die auf das richtige Medikament ansprechen sollte, für den Arzt schwer zu heilen sein. Der Grund: Kranksein hat seine Vorteile. Ein Fabrikdirektor mit undurchsichtigen Finanzen, der weiß, dass er keine Rechenschaft ablegen kann, kann erkranken — ja regelrecht mit einer Vielzahl von Beschwerden beladen werden, seine Stimme verlieren, teilweise gelähmt sein, an Fieber unbekannter Ursache leiden. Eine symptomatische Behandlung bleibt dann oft wirkungslos. Dr. Jung ging sogar so weit zu sagen, man solle bei manchen Krankheiten gar nicht heilen, sondern den Patienten in der Krankheit Zuflucht suchen lassen, um Verantwortungen — seien sie sozialer, wirtschaftlicher oder rechtlicher Art — zu entfliehen, die er nicht tragen kann. Freud meinte, solche Patienten liefen zwar von Arzt zu Arzt, doch sei ihre Motivation, gesund zu werden, gar nicht so stark, wie sie selbst glaubten. Ein kleines Kind, das mehr Aufmerksamkeit von der Mutter begehrt, kann so lange weinen, bis es erbricht, oder Fieber bekommen. Erwachsene tun es ihnen gleich: Sie nutzen Krankheit, um Verantwortung zu umgehen oder besorgte Zuwendung anderer zu erheischen — beides wirkt. Solche Krankheiten sind das Meisterwerk des Patienten. Ein Abiturient, der sich seiner Prüfung nicht gewiss ist, es aber nicht übers Herz bringt, dies seinen Eltern zu sagen, wird besonders leicht krank. Zwischen Herrn K. und seiner Frau stimmt es nicht — geht er auf Geschäftsreise, erholt sie sich und ist voller Leben; kommt er nach Hause, welkt sie dahin und bekommt besonders leicht gynäkologische Probleme, alles nur, weil sie ihre ehelichen Pflichten nicht erfüllen will. Wenn die Lasten des Lebens zu schwer werden, stellen sich Rücken- und Schulterschmerzen ein; erst wenn die Last leichter wird, verschwindet auch der Schmerz.

Den Patienten dies alles zu sagen, mit ihnen »ideologische Arbeit« zu leisten, funktioniert nicht — es verfehlt das therapeutische Ziel, denn Überzeugungskraft erreicht gewöhnlich nur das Bewusstsein. Es ist so nutzlos wie der Rat an einen Trauernden, nicht um ein verlorenes Kind zu trauern. Man fordert einen depressiven Patienten auf, sich zusammenzureißen, doch er kann es nicht, und auch die körperlichen Symptome, die an der Depression kleben, lösen sich nicht. Erst wenn der Patient tief in der Psyche, auf der Ebene des Unbewussten, wirklich empfindet: »Ach, so schlimm ist es nicht, vergiss es, nimm es nicht so schwer«, kann er loslassen, neuen Mut schöpfen und die Krankheit gehen lassen.

Was die Genesung betrifft, müssen sich die Umstände ändern. Sobald eine politische Kampagne vorüber ist oder eine Finanzprüfung ohne Beanstandungen abgeschlossen wurde, genesen Patienten, die auf der falschen Seite der Kampagne standen, ebenso wie Direktoren, deren Finanzen in Unordnung waren. Eine kleine Dosis Medizin — selbst eine, die zuvor wirkungslos war — zeigt nun Wirkung und lässt den Arzt als Wunderheiler dastehen. Tatsächlich wäre die Genesung auch ganz ohne Medizin eingetreten.

In der Psychosomatik gibt es den Begriff der „pathologischen Gewohnheitsbahn". Sobald ein Symptom auftritt und vom unbewussten Krankheitsmotiv aufgegriffen wird: Wenn die Person das nächste Mal in Schwierigkeiten gerät und in die Krankheit fliehen will — in welche Krankheit gleitet sie dann hinein? Am leichtesten in jene, die sie schon einmal hatte. So wird ein und dieselbe Krankheit zu verschiedenen Zeiten von unterschiedlichen psychischen Ursachen ausgenutzt. Freud glaubte daher, dass die körperlichen Faktoren der Hysterie recht stabil sind, während die psychischen variieren — was sie zu einer so tief verwurzelten Krankheit macht.

Das Unbewusste ist also eine Ursache bei der Krankheitsbildung.

Diese Schlussfolgerung gilt nicht nur für die Hysterie, sondern auch für organische Erkrankungen. Wie Freud selbst formulierte: „Wann immer bei ihnen ein pathologischer organischer Zustand vorliegt — etwa eine Entzündung oder eine Verletzung —, reicht dies oft aus, um von da an Symptome entstehen zu lassen, und die eigentlichen Symptome werden sofort als Werkzeuge von den unbewussten Fantasien aufgegriffen, die nach Ausdruck suchen." Das scheint also auch für organische Zustände wie Entzündungen und Verletzungen zu gelten.

4. Wie kann das Unbewusste beeinflusst werden?

Wie bereits erwähnt, lebt das Unbewusste im Dunkeln, und das Sonnenlicht des Bewusstseins erreicht es nicht ohne Weiteres. Aber in einigen Fällen können Inhalte des Bewusstseins ins Unbewusste gelangen — wie beim Vergessen, wenn etwas aus dem Bewusstsein in die Dunkelheit fällt und Teil davon wird. Eines Tages war Dora furchtbar reizbar, ohne zu wissen, warum. Durch Freuds analytische Behandlung stellte sich heraus, dass dieser Tag der Geburtstag von Herrn K. war. In früheren Jahren hatte Herr K. sie an diesem Tag zu einem angenehmen Ausflug und einer Feier eingeladen; seit der Ohrfeige hatte sie diese Chance verloren, Herr K. lud sie nicht mehr ein, und sie hatte seinen Geburtstag ins Unbewusste verdrängt. Aber etwas ins Unbewusste zu verdrängen heißt nicht, dass es verschwindet. Es war noch da, wirkte weiter — als keine Einladung kam, war sie so betrübt, als wartete sie tatsächlich auf einen Liebhaber, der nie auftaucht.

Das berühmteste Beispiel für die gezielte Beeinflussung des Unbewussten ist die posthypnotische Suggestion.

1889 führte der renommierte Hypnose-Experte Bernheim ein Experiment durch. Einer Frau unter Hypnose wurde gesagt, dass sie nach dem Erwachen zu einer bestimmten Zeit einen Regenschirm in der Zimmerecke öffnen würde. Nach dem Erwachen führte sie die Anweisung genau aus. Zunächst wusste sie nicht, warum sie plötzlich den Regenschirm hatte öffnen wollen. Auf Nachfrage sagte sie, sie scheine hatte überprüfen wollen, ob der Regenschirm ihr gehöre. Das Motiv stand offensichtlich in keinem Verhältnis zur Realität — es bestand kein Anlass, ihn zu öffnen; ihn in der Mitte des Raumes aufzustellen hätte genügt, um zu sehen, dass es nicht ihr Regenschirm war. Offensichtlich war dies eine Rationalisierung, die sie spontan erfunden hatte. Sie bot ihre Erklärung in gutem Glauben an und war überzeugt, dass ihre Handlung freiwillig gewesen sei. Dann befragte und drängte Bernheim sie immer wieder, bis die Patientin sich schließlich an den wahren Grund erinnerte: Jemand hatte ihr aufgetragen, diese seltsame Handlung auszuführen — den Regenschirm zu öffnen und zu einer bestimmten Zeit in die Mitte des Raumes zu stellen.

Hier wirkt der Hypnotiseur als äußere Kraft auf die unbewusste Motivation ein.

Wie bereits erwähnt, wies Freud auch darauf hin, dass traumatische Erfahrungen ins Unbewusste gelangen können.

Zu therapeutischen Zwecken ist es manchmal nötig, das Unbewusste gezielt zu beeinflussen und umzugestalten, um es in eine positive Richtung zu lenken. Die Psychoanalyse ist ein Verfahren, das am Unbewussten ansetzt und es ins Bewusstsein heben kann – doch leider dauert eine solche Behandlung sehr lange.

Schock lässt sich als Trauma verstehen, das in das Unbewusste eindringt und dort wirkt. Werden Zeitpunkt und Intensität richtig abgestimmt – führt man den Patienten gerade weit genug durch Schock und Prüfung, lässt ihn gewissermaßen sterben –, kann sich der Gedanke „Was gibt es da noch zu beklagen? Lebe einfach gut" im Unbewussten verankern und dort als unbewusstes Motiv das Verhalten formen.

Hier kommt es auf das richtige Maß an. Wie bei den früher beschriebenen Nahtoderfahrungen stehen am Anfang Angst und Zorn, und erst am Ende treten positive Gefühle hervor; bei der Angst stehenzubleiben wäre verheerend. Eine Prüfung, die man bis zu einem gewissen Punkt führt und dann beendet, kann Heilung bringen – reicht sie aber nicht weit genug oder dauert sie zu lange, entsteht Krankheit. Am besten kommt die Prüfung schnell und klingt schnell wieder ab. Die ECT erfüllt diese Anforderung recht gut, und die Intensität der Prüfung erreicht das nötige Maß.

Literaturverzeichnis:

1. Psychiatrie, von Shen Yucun, People's Medical Publishing House, 3. Auflage.
2. Verhaltensmedizin, von Yang Desen, Hunan Normal University Press, 1. Auflage.
3. Die Natur und Behandlung der Neurasthenie, von Morita Shoma (Japan), übers. von Zang Xiuzhi, People's Medical Publishing House, 1. Auflage.
4. Vorlesungen zur Einführung in die Psychoanalyse, von Sigmund Freud (Österreich), übers. von Gao Juefu, Commercial Press, 1. Auflage.
5. Analytische Psychologie: Ihre Theorie und Praxis, von Carl Jung (Schweiz), übers. von Cheng Qiong, SDX Joint Publishing Company, 1. Auflage.
6. Vorbeugung und Behandlung psychischer Erkrankungen, von He Ji und Zhang Xiyuan, Tianjin Science and Technology Press, 1. Auflage.
7. Diagnostische Kriterien und Fallbeispiele psychischer Erkrankungen in China, von Yang Desen, Hunan University Press, 1. Auflage.
8. „Der Forschungsstand zu Nahtoderfahrungen", von Feng Zhiying und Liu Jianxun, Foreign Medicine: Psychiatry Section, 1986, Nr. 2.