الأستاذ جانغشياو: العلاج بالصدمات الكهربائية للحالات الصعبة والعصية على العلاج — الفصل السابع: العلاج بالصدمات الكهربائية

الفصل السابع: العلاج بالصدمات الكهربائية

كل من المناهج العلاجية التي تمت مناقشتها أعلاه تعاني من عيوب كبيرة. يُعدّ علاج موريتا علاجًا أساسيًا يُجدي نفعًا في مجموعة واسعة من الحالات، لكن مدته طويلة جدًا — حيث يتطلب عادةً ما يقارب أربعين يومًا من الإقامة في المستشفى، إن لم تكن أكثر. أما استخدام الدين كوسيلة علاجية فهو أقل جدوى بكثير من ذلك؛ فمعظم الصينيين يسخرون منه ويدوسونه بأقدامهم، وقد جعلتني كتابة ذلك الفصل عرضة لسلسلة من الهجمات بسبب ما كتبت فيه. أما علاج غيبوبة الأنسولين فهو مكلف، وتنفيذه معقد تقنيًا. أما علاج السبات الصناعي فيحمل مخاطر عالية. أما الطب الصيني التقليدي فنتائجه غير مؤكدة، ويُنتج في الوقت نفسه آثارًا جانبية سامة كبيرة. هذا لا يعرقل فقط علاج الأمراض النفسية ذاتها — بل يعرقل أيضًا علاج الأعراض الجسدية المصاحبة لها. ما نحتاجه حقًا هو علاج سريع وآمن ورخيص. وبالمقارنة، يلبي العلاج بالصدمات الكهربائية (ECT) هذه المتطلبات الثلاثة بشكل جيد جدًا. ولهذا السبب، على الرغم من أن العلاج بالصدمات الكهربائية ينتمي إلى العلاجات العلمية التي تمت مناقشتها في الفصل السابق، فقد خصصت له فصلًا خاصًا به.

العلاج بالصدمات الكهربائية (ECT) — ويُعرف أيضًا باسم الصدمة الكهربائية أو العلاج بالصدمات الكهربائية — يتضمن تمرير تيار كهربائي قصير ومقيس عبر الدماغ لإحداث فقدان للوعي ونوبة صرع، كأحد وسائل علاج الاضطرابات النفسية. اليوم، لا يمكن لأي مستشفى للأمراض النفسية الاستغناء عن جهاز العلاج بالصدمات الكهربائية، ويتناول كل كتاب مدرسي للطب النفسي هذا العلاج. ومع ذلك، فإن مجرد ذكر كلمتي «كهرباء» و«صدمة» يثير الخوف في قلوب الناس. أما المستشفيات التي تستخدم هذا العلاج فتفرض رقابة صارمة على الدخول إلى غرف إجرائه، لضمان عدم مشاهدة المرضى الآخرين وأفراد العائلة للإجراء. في الحقيقة، هذا سوء فهم ناتج عن الشائعات والإشاعات المتداولة. العلاج بالصدمات الكهربائية آمن في الواقع إلى حد كبير — بل إنه أكثر أمانًا من تناول الأدوية المضادة للذهان. للقضاء على هذا سوء الفهم، سأستعرض مسألة أمانه أولًا.

في ثمانينيات القرن الماضي، أجرت مجموعة عمل تابعة للجمعية الأمريكية للطب النفسي استطلاعًا لآراء أربعة آلاف من أعضائها: حيث اعتبر 72% من المشاركين العلاج بالصدمات الكهربائية (ECT) آمنًا واقتصاديًا وفعالًا، بينما دعا 7% فقط إلى إلغائه. بين المرضى الذين شملهم الاستطلاع، أعرب 30% عن عدم ارتياحهم للعلاج بالصدمات الكهربائية، لكن 78% وجدوه مفيدًا. لاحقًا، أجرى باحثون آخرون استطلاعًا لآراء أطباء نفسيين، وممرضين، وعاملين نفسيين، وعاملين اجتماعيين، وتم تصنيف المشاركين إلى أربعة مستويات حسب درجة درايتهم بالعلاج بالصدمات الكهربائية. النتائج كانت كالتالي: أظهرت الفئات المهنية المختلفة مستويات فهم متباينة بوضوح. كان الأطباء النفسيون هم الأعلى من حيث مستوى الفهم بالعلاج، يليهم بالترتيب: الممرضون، ثم العاملون النفسيون، ثم العاملون الاجتماعيون. وكلما زادت الخبرة السريرية للمشاركين، ارتفعت درجاتهم على مقياس الوعي بالعلاج بالصدمات الكهربائية تبعًا لذلك. أما العاملون النفسيون فكانوا الاستثناء من هذه القاعدة — إذ اعتبروا العلاج بالصدمات الكهربائية شكلًا من التدخلات الميكانيكية، لا نهجًا علاجيًا نفسيًا، وظلوا متشككين تجاهه. وكلما زادت خبرتهم في العلاج النفسي وتطورت مهاراتهم، مالوا أكثر إلى العلاجات النفسية وأقل إلى تأييد العلاج بالصدمات الكهربائية.

هذه النتيجة تتحدث عن نفسها: فالناس يرفضون العلاج بالصدمات الكهربائية عندما تكون معرفتهم به في أدنى مستوياتها ولم يختبروه من قبل، ويثقون به أكثر كلما اكتسبوا مزيدًا من الخبرة به. إن قلقنا من هذا العلاج يعود في جوهره إلى قلة معرفتنا به.

يبلغ معدل الوفيات الناجم عن العلاج بالصدمات الكهربائية نحو حالة واحدة لكل 70,000 — وهو معدل يُضاهي الإجراءات الجراحية البسيطة مثل استئصال اللوزتين. وعادةً ما يكون سبب الوفاة قلبياً، رغم صعوبة نسبه بشكل قاطع إلى العلاج نفسه. في عام 1959، قدّر تحليلٌ معدل الوفيات بحوالي 3 إلى 4 حالات لكل 100,000 جلسة علاجية. وسجّلت دراسة دانمركية 22,210 جلسة علاجية بوفاة واحدة فقط. وذكر باحثٌ آخر معدل وفيات يبلغ 0.2 لكل 10,000، موثّقًا عدم حدوث أي كسر بين 18,627 جلسة علاجية. في الصين، أجرى مركز شنغهاي للصحة النفسية مئات الآلاف من الجلسات العلاجية بين عامي 1958 و1986، بثلاث وفيات فقط. كما أجرى مستشفى جينينغ للأمراض النفسية في شاندونغ نحو 200,000 جلسة علاجية من عام 1952 إلى 1990 دون أي حالة وفاة. هذا يجعل العلاج بالصدمات الكهربائية لا يزيد خطورةً عن تناول عقار الميتاميزول عند الإصابة بالزكام. العلاج آمن؛ فشدّة التيار ومدته مُصمَّمة ومضبوطة بدقة، ويمكن التحكم بها لتبقى بالكامل ضمن الحدود الآمنة.

أما فيما يخص الآليات البيولوجية للعلاج بالصدمات الكهربائية، فقد أُجريت فيها أبحاث وفيرة، لكنني أركّز هنا بشكل أساسي على الآلية النفسية. وكما اقترحتُ وأوضحتُ سابقًا، فإن تجارب الاقتراب من الموت والمحن قادرة على شفاء المرض. يتيح هذا العلاج للمرء أن يجتاز محنة "الموت مرة واحدة" في لمح البصر — ومن خلال تلك المحنة، يتحقق الشفاء من الاضطرابات النفسية والذهنية، والعديد من الأمراض الجسدية المرتبطة بها، كما ورد في الفصل الثالث. مقارنةً بأكثر من أربعين يومًا من الإقامة في المستشفى التي يتطلبها علاج "موريتا"، يبدو هذا النهج أسرع بكثير؛ فكل جلسة لا تتعدى مرور التيار للحظة، مما يُفقد المرء وعيه في طرفة عين — وكأنه "يقترب من الموت" مرة واحدة. وهو أسرع بكثير من قضاء عمر كامل في الممارسات الروحية الدينية، وأكثر تحضرًا وتقدمًا من الشامانية. بل إنه أكثر اقتصادية من بعض العلاجات الدوائية؛ فالكهرباء التي يستهلكها لا تكاد تُذكر، بينما بعض الأدوية باهظة التكلفة للغاية.

إذا واجهنا بصدق حقيقة أن نحو أربعة أخماس سكان العالم يمارسون ديناً — وأن الناس في الدول المتقدمة يتمسكون بمعتقدات دينية أيضًا — وإذا سلّمنا بأن الممارسات الروحية تفيد الصحة الجسدية والنفسية (بما في ذلك تحسين القدرة على التكيّف الاجتماعي)، فإن حتى الشخص السليم، بالمعنى الضيق المتمثل في غياب الأعراض الجسدية، قد يُقبل بشكل معقول على الخضوع لعدد قليل من جلسات العلاج بالصدمات الكهربائية كشكل مكافئ للممارسات الروحية: أن يختبر "الموت" بنفسه، فيتّسع قلبه، ويعامل الحياة بلطف، ويُحبّها، ويوجّه نظرته نحو إطار أكثر عقلانية. ولا غبار على ذلك. فالعلاج بالصدمات الكهربائية هو علاج بيولوجي وميكانيكي، لكنه في الوقت ذاته علاج نفسي. إنه يمثّل محنةً تجمع بين آثار العلاج البيولوجي والنفسي معًا. إذا كان أربعة أخماس البشرية قادرين على تكريس عمر كامل للممارسات الروحية الدينية، فلماذا لا ندعو إلى أن يخضع أربعة أخماس البشرية للعلاج بالصدمات الكهربائية؟ وعلى الأقل، أليس من الأولى بالخُمس الذين لا يمارسون الدين أن يستخدموا هذا العلاج لتعويض ما يفتقرون إليه من تزكية للنفس والجسد؟

بطبيعة الحال، قد لا يبدو العلاج بالصدمات الكهربائية إنسانيًا بقدر علاج "موريتا" — ففي نهاية المطاف، يفقد المرء وعيه و"يموت مرة واحدة". لكن يجب أن نُقر بأن المتلقي لا يشعر بأي معاناة؛ فهو يفقد وعيه فورًا ولا يدرك شيئًا عما يحدث.

تكون الآثار الجانبية للعلاج بالصدمات الكهربائية في حدها الأدنى، ومع ذلك قد تظهر الحالات التالية:

أولًا: الارتباك. يظهر هذا على هيئة متلازمة عضوية حادة يصاحبها فقدان التوجّه واضطرابات في السلوك. وعمومًا لا تستمر لأكثر من ثلاثين دقيقة، إذ يتعافى المريض تلقائيًا بمجرد تعليق الجلسات أو إيقافها نهائيًا.

ثانيًا، ضعف الذاكرة. تتمثّل أبرز سماته في تراجع قدرة الذاكرة قصيرة المدى (فقدان الذاكرة التقدّمي) وصعوبة استرجاع الأحداث الأخيرة. سريريًا، يشكو المرضى غالبًا من عدم قدرتهم على تذكّر بعض الأسماء. هذا الضعف مؤقّت وقابل للشفاء، إذ يتعافى عادةً في غضون ثلاثة إلى ستة أسابيع. وكلما زاد عدد الجلسات، طالت مدة التعافي. وبعد التعافي، قد تظلّ وظيفة الذاكرة أقلّ جودةً بقليل ممّا كانت عليه قبل العلاج.

ثالثًا، الصرع. في عدد قليل من المرضى، قد تُثير المعالجة بالصدمات الكهربائية نوباتٍ صرعية، وإن كان من الممكن ألّا تكون هناك علاقة سببية بينها وبين العلاج. وفي حال عدم وجود سبب عضوي، يزول هذا الصرع من تلقاء نفسه خلال سنة من إيقاف العلاج.

هذه الآثار الجانبية ليست شديدة بوجه عام. وفي واقع الأمر، كلّ نوع من أنواع العلاج يحمل بعض التفاعلات الضارة بدرجات متفاوتة. دعوني أضرب مثلًا بأكثر دوائَين استخدامًا لتوضيح ماهيّة هذه التفاعلات. ولأن هذين الدواءَين يُستخدمان على نطاق واسعٍ جدًّا ومع ذلك يُحدثان هذه الآثار الجانبية، فإن الآثار الطفيفة للعلاج بالصدمات الكهربائية تكاد لا تُذكر.

الآثار الجانبية للبنسلين البوتاسيوم (مقتبس من الكتيب الجديد للأدوية الشائعة الاستخدام، طبعة جيندون 1992):

(1) تفاعلات الحساسية. يبلغ معدّل الحدوث نحو 5–10%، وأشدّها صدمة الحساسية المفرطة (التأق)، التي قد تُهدِّد الحياة إن لم تُعالَج في الوقت المناسب. ثم تأتي تفاعلات الحساسية الجلدية وتفاعلات الحساسية النوعية في بعض الأعضاء، فضلًا عن بعض السمية العصبية. كما قد تُسبّب الحقن بجرعات عالية، لدى المرضى الذين يعانون قصورًا في وظائف الكلى أو لدى كبار السن، الهلوسات والارتجافات العضلية ونوبات صرع من النوع الكبير (الصرع التشنّجي العام).

(2) قد تحدث عدوى ثانوية أثناء العلاج. وقد تُسبّب الجرعات الكبيرة من ملح الصوديوم نقص بوتاسيوم الدم والقلاء الاستقلابي وفرط صوديوم الدم. كما قد يُسبّب التنقيط الوريدي بجرعات كبيرة من ملح البوتاسيوم فرط بوتاسيوم الدم، مع احتمال حدوث سكتة قلبية.

كفى، لا حاجة إلى الاستشهاد بالمزيد. فهاتان النقطتان وحدهما تكفيان لإثارة الذعر لدى أي شخص ليس طبيبًا. دعوني أستشهد كذلك بأكثر خافضات الحرارة ومسكنات الألم شيوعًا، وهو الميتاميزول، الذي قد يُسبّب: (1) انهيارًا (صدمة)؛ (2) طفوحًا جلدية تحسسية وحمّى دوائية قد تنتهي بالموت؛ (3) ألمًا وتورّمًا في مواضع الحقن، مع تطوّر أعراض تسمّم جهازي لدى بعض المرضى؛ (4) مع الاستخدام المطوّل، نقص الكريات المحبّبة ونقص الصفيحات وفقر الدم اللاتنسّجي، وهي أيضًا قد تنتهي بالموت؛ (5) وأحيانًا صدمة الحساسية المفرطة المؤدّية إلى فشل تنفّسي ودوراني.

كل دواء يحمل قدرًا من السمية. وكل طريقة علاجية لها آثار جانبية. أمّا آثار العلاج بالصدمات الكهربائية فليست شديدة على نحو خاص.

دواعي استعمال العلاج بالصدمات الكهربائية:

1. الاكتئاب. يُعدّ الاكتئاب الشديد أبرز دواعي استعمال الصدمات الكهربائية العلاجية. فهي فعّالة في الاكتئاب أحادي القطب المتكرر، والاكتئاب المصاحب لاضطراب المزاج ثنائي القطب، والاكتئاب المُحيلي (اضطرابات سن اليأس)، واكتئاب ما بعد الولادة، والاكتئاب الشديد المتأخر الظهور. ويمكن اللجوء إلى الصدمات الكهربائية في حالات الاكتئاب المضطرب، وتكون ذات فعالية خاصة حين تتوافر أفكار انتحارية شديدة أو سلوك انتحاري. أما فعاليتها فتكون أقل نسبيًا في حالات العصاب الاكتئابي.

2. الهوس. تساعد الصدمات الكهربائية في السيطرة على حالات الهياج الشديد والإثارة المفرطة والسلوك العدواني أو في تحسينها. ولذا قد يكون من المفيد استعمالها أولًا، قبل أن يبدأ مفعول أملاح الليثيوم.

3. الفصام. تُحقّق الصدمات الكهربائية نتائج جيدة لدى المرضى الذين يعانون من الشعور المفرط بالذنب ولوم النفس، ورفض الطعام، وصعوبة الرعاية التمريضية، والذهول الكتاتوني. وهي فعّالة أيضًا في الفصام المصحوب بالاكتئاب، وفي الاضطراب الفصامي العاطفي من النوع الاكتئابي.

4. الذهان التفاعلي. حالات الذهان التفاعلي المصحوب بالاكتئاب أو الشعور بالذنب أو رفض الطعام أو المحاولات الانتحارية.

5. الهستيريا. وذلك حين تطرأ نوبات نفسية هستيرية.

6. حالات أخرى. المتلازمة الخبيثة لمضادات الذهان، ومتلازمة بيك، وعسر الحركة المتأخر، والمرضى النفسيون المصابون بأمراض جسدية مصاحبة، كالاكتئاب المقترن بأمراض القلب والأوعية الدموية.

ويمكن للصدمات الكهربائية أن تُحسّن كذلك بعض العلامات والأعراض في حالات غير نفسية وأخرى نفسية، مثل نقص الحركة في البلاغرا، والأعراض النفسية للشلل العام (بارسيز)، وألم العصب الثلاثي التوائم الشديد، وألم المهاد.

ونحن نعلم أن الأعراض الجسدية المرتبطة بفئات الأمراض النفسية المذكورة آنفًا كثيرة للغاية. فالاكتئاب وحده يضمّ طائفة كبيرة من الأعراض الجسدية، بل قد يظهر أحيانًا في صورة أعراض جسدية صرفة دون أي مظاهر نفسية — وهو ما يُعرف بالاكتئاب المُقنَّع.

وبالطبع، للصدمات الكهربائية موانع استعمال أيضًا، أبرزها أمراض القلب والأوعية الدموية.

وتأتي أجهزة الصدمات الكهربائية بنوعين. يستخدم أحدها جهدًا مترددًا جيبيًا، يتراوح عادة بين 70 و120 فولتًا، وتتراوح مدة التيار فيه بين 0.5 و0.6 ثانية. أما الآخر فيستخدم تيارًا نابضًا، يبلغ عمومًا 40 مللي أمبير، وتتراوح مدته بين ثانية وثانيتين. ويُجري هذا الإجراء طبيب مدرَّب خصيصًا على ذلك، ولن أُسهب في شرحه هنا.

مسار العلاج: تُعدّ 6–12 جلسة بمثابة دورة علاجية واحدة. يُبدأ العلاج بجلسة واحدة يوميًا، ثم يُخفَّض إلى جلسة كل يومين أو مرتين إلى ثلاث مرات في الأسبوع. وبنهاية الدورة، قد تنخفض الجلسات إلى مرة واحدة أسبوعيًا.

العلاج بالصدمات الكهربائية المعدَّلة: هو العلاج بالصدمات الكهربائية دون إحداث نوبات تشنجية.

يبدو العلاج التقليدي بالصدمات الكهربائية، بسبب ما يُحدثه من تشنجات، "قاسيًا" في ظاهره، مما يبعث الخوف في نفوس المرضى وذويهم. وقد بدأ بينيت عام 1940 بحقن مرخيات العضلات قبل الإجراء للحيلولة دون حدوث النوبات. ومع التطورات اللاحقة في علم أدوية الإرخاء العضلي، توافرت حاليًا مرخيات عضلية عالية الفعالية. لكن إذا لم تحدث نوبة، فكيف يَعرف المُعالِج أن العلاج قد أثمر؟ عادةً ما يُستدلّ على الاستجابة الفعّالة من خلال توسّع حدقة العين، وانتصاب الشعر، والارتعاش الخفيف في العضلات حول العينين والأنف، وهي العلامات المقابلة للتشنجات التي كانت تُلاحَظ قبل ظهور التقنية المعدَّلة.

في الواقع العملي، وبسبب الحذر المفرط لدى المُعالِج وتفاوت تحمّل المرضى، يجد 1–2% منهم صعوبة في بلوغ استجابة تشنجية بالتيار العلاجي المعياري. فإذا كان التيار غير كافٍ، أو الجهد منخفضًا جدًا، أو المدة قصيرة جدًا — بحيث تنخفض دون عتبة النوبة — فإن الفعالية العلاجية تتراجع. وفي هذه الحالات، ينبغي زيادة التيار.

وتجدر الإشارة إلى نقطة واحدة: أثناء العلاج بالصدمات الكهربائية المعدَّلة دون حدوث نوبات، تنشأ علاقة تأزّر بين المضادات الحيوية ومرخيات العضلات. وقبل الإجراء، ينبغي الاستفسار عمّا إذا كان المريض قد تلقّى مؤخرًا مضادات حيوية مثل الكاناميسين. فالإرخاء العضلي المفرط قد يحجب بلوغ عتبة النوبة — بمعنى أن عدم ملاحظة انتصاب الشعر أو الارتعاش حول العينين والأنف قد يمرّ دون أن يُدرَك.

وبهذا، يمكن أن يُختتم هذا الكتيّب. ولتلخيص ما كنت أُفصّله: في نظر الطب الحيوي، قد تنشأ بعض الأمراض التي تتكرّر مرارًا أو تتحوّل إلى حالات مزمنة مُعضِلة عن عوامل غير بيولوجية — أي عوامل نفسية واجتماعية. وتُعدّ العلاجات التي تنطوي على معاناة جسدية ونفسية معتدلة فعّالة، وأفضلها الصدمات الكهربائية العلاجية.